連續性血液凈化在治療重癥急性胰腺炎中的臨床應用價值

肖志英，朱軍華，何 靜，唐碧波

（湖北省中山醫院，湖北 武漢 430033）

重癥急性胰腺炎（SAP），是危及生命的重癥之一，起病急，變化快，病情復雜，累及器官多，并發癥多，早期死亡率高達30%～60%[1]。近年來，隨著醫療技術水平的提高及對重癥急性胰腺炎的理論認識水平提高，重癥急性胰腺炎的治愈率明顯提高，并發癥發生率及死亡率明顯下降，為10%～20%，其中，床邊CRRT是較為有效的治療措施之一。2008年1月－2012年4月我院共收治SAP 40例，我們應用連續性血液凈化（CRRT）方法用于重癥急性胰腺炎的治療，收到了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

所有病例均符合我國胰腺外科學術會議提出的重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準。男24例，女16例，年齡20～75歲，平均57.8歲，60歲以上24例（60%）。所有病例CT分級為D－E級，發病至入院的時間為2h至2天。誘因：膽道疾病10例，暴飲暴食8例，高脂血癥14例，不明原因8例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，伴嘔吐32例，嘔血2例，高熱15例，體溫不升2例，脈搏＞110次／min 15例，早期休克（血壓＜90／70mmHg）18例（13例為老年患者），昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎，腹脹24例，明顯腹水征12例，臍周皮下出血2例，白細胞≥14×109／L者38例，血淀粉酶增高36例，尿淀粉酶增高28例，血糖＞11.1mmol／L者18例，血鈣＜2mmol／L者34例，尿素氮＞7.1mmol／L者20例。腹腔穿刺26例，抽得血性腹水18例，腹水淀粉酶高于血淀粉酶者8例。

2 治療方法

對照組21例：給以禁食水，持續胃腸減壓；補充血容量，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；應用制酸劑、鎮痛、抗感染治療；抑制胰腺分泌，早期進行全胃腸外營養支持，對癥治療胰外器官損害，支持臟器功能、合并膽道梗阻及腹腔室隔綜合征者積極手術治療。實驗組19例：在上述治療基礎上，入院24h內應用CRRT，采用CVVH模式，連續治療72h，以排除毒素及炎癥介質，阻止炎癥介質的級聯放大效應，消除腹水，促進胰腺及腹腔臟器炎性水腫消退。

3 結果

40例中早期（7天內）給予積極的液體復蘇等綜合治療后，均未出現急性腎功能衰竭。兩組共治愈32例，其中對照組治療過程中發生呼衰，ARDS、腹腔高壓綜合征及胃腸功能衰竭等并發癥14例，治療組出現上述并發癥4例，經統計學分析P＜0.05，有明顯差異，對照組并發癥發生率明顯高于治療組。兩組共死亡8例（死亡率為20%），對照組中死亡7例（死亡率為33.33%），治療組中死亡1例（死亡率5.26%）。8例患者均因SIRS導致胃腸功能衰竭、ARDS等并發癥經積極治療控制效果仍較差，引起多臟器功能衰竭而死亡。兩組死亡率P≤0.05，差異存在顯著性。對照組死亡率明顯高于治療組。

4 討論

SAP發病兇險、進展迅速，死亡率高達15%～30%，已成為危及人民生命健康的重癥疾病，本組資料顯示老年人SAP有以下特點：

（1）病理變化異常迅速，病情急劇惡化。多在發病3天內即發生 MOF。（2）并發癥發生率高，休克早而多見，ARDS、腹腔高壓胃腸功能衰竭最為多見。（3）并發癥多，預后差，MOF是其主要死亡原因。目前隨著老年人膽道結石及高脂血癥等發病率的增加，老年SAP的發生有上升趨勢，且老年人多因抵抗力低下，合并多種內科基礎疾病，機體承受各種打擊的耐受力明顯下降，導致死亡率明顯高于中青年人[3]（本組占75%）。SAP存在著兩個死亡高峰：一個是疾病早期，即全身性炎性反應期（SIRS期），死亡原因與早期多臟器功能衰竭有關。另一個是在發病中后期，即全身感染期和殘余感染期，一般為病程的第5～14天[2]。而近年新的發展更重視早期診斷、早期干預，針對加重病變的關鍵因素——SIRS以及腸道菌群易位繼發感染等采取措施，阻斷和逆轉SIRS-MODS-MOF進程。近來研究發現，炎癥介質在SAP的發展演變中具有重要作用。炎癥介質的濃度與胰腺炎的嚴重程度和腺泡損害程度呈明顯正相關[5]。傳統的西醫治療的主要出發點是減少胰腺的分泌，抑制胰酶的自身消化，改善全身情況，防止各種并發癥。文獻報道，臨床早期應用床邊CRRT治療SAP，患者臨床癥狀明顯減輕，血流動力學穩定，合并的臟器功能損害明顯改善，死亡率明顯降低[6]。CRRT治療SAP的機制是利用特定的半透膜濾過或吸附血流中炎癥介質，阻斷細胞因子連鎖反應，重建促、抗炎細胞因子的動態平衡，從而阻斷胰腺局部病變及病情加重，對于重癥急性胰腺炎病程中SIRS、MODS阻斷和逆轉起重要作用[4]。通過以上兩組不同治療方法的結果看出：CRRT的臨床應用使治療組療效遠遠優于對照組。說明了CRRT在重癥胰腺炎治療中的重要性，它不僅僅對SAP的治療，也對預防感染性休克、MODS及MOF的發生起到了關鍵性的作用，同時也縮短了病程，減輕了患者的痛苦，節省了醫療費用，大大降低了SAP的手術率及死亡率[7]，應在臨床工作中大力推廣應用。

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