探討以CD4＋T為主要指標評價中西醫(yī)結合治療艾滋病臨床療效

何亞迪

（云南省楚雄州中醫(yī)醫(yī)院，云南楚雄675000）

在我國艾滋病治療中，高效抗反轉錄病毒療法（highly active anti－retrovi－ral therapy，HAART）、中藥治療及中西醫(yī)結合治療是目前廣泛運用的3種藥物治療方法。HARRT療法和中藥治療各自存在著一些不足，聯合運用可以實現優(yōu)勢互補，中西醫(yī)結合治療艾滋病的療效比單純西藥要好［1］。《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》中也將“探索艾滋病中西醫(yī)結合的綜合治療方案”作為我國艾滋病防治工作的一個重點，中西醫(yī)結合治療艾滋病已成為了目前艾滋病治療研究的熱點。

在艾滋病治療中，CD4＋T淋巴細胞計數的測定有重要的臨床意義，它不僅是病情分期診斷的重要依據，也是評價臨床療效及判斷預后情況的重要指標。筆者結合多年在艾滋病防治一線工作科研的經歷，在此探討中西醫(yī)結合治療艾滋病臨床研究中CD4＋T細胞計數作為療效評價指標的影響因素，以期使臨床研究能更加客觀、真實、準確的反映待研究藥物或療法的療效，以供參考。

接受中西醫(yī)結合治療的患者，治療模式分為3種，同時接受中藥和HARRT治療，先中藥后HARRT治療，先HARRT后中藥治療，下面結合這3種治療模式對影響療效評價因素進行探討分析。

1 基線CD4＋計數的選擇

服藥前CD4＋T淋巴細胞計數作為本底資料，對于客觀準確的分析臨床研究的療效有著至關重要的作用。對于同時接受中藥和HARRT治療的患者，服藥前基線CD4＋應選擇距服藥治療最近時間的檢測結果，以最近3～6月內最佳。對于先中藥后HARRT治療或者先HARRT后中藥治療的患者，應選擇同時服用中西藥前的最近一次CD4＋計數作為基線。先后開始接受中藥和HARRT治療間隔時間在1月以內的視為同時接受治療；間隔時間超過1月未達2月的也可視為同時接受療；間隔時間超過2月未達3月而又未在接受新藥物治療前行CD4＋檢測的，建議將此病例的基線定為先接受療法前檢測值，以先接受療法6月時或同時接受中西醫(yī)結合療法3月時的CD4＋T淋巴細胞計數作為中西結合治療后3月療效，以此類推，依次監(jiān)測CD4＋計數以分析療效。

2 治療的時機

王健等［2］通過隨機、雙盲、對照，運用中西醫(yī)結合方法治療11月，結果中藥＋HARRT（治療組）和HARRT＋安慰劑（對照組）CD4＋T淋巴細胞計數均出現下降，且對照組下降幅度超過治療組，2組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；病毒載量都出現上升，2組差異無統計學意義。此文獻討論中提及，2組患者平均病程在11～12年，病情一般較重，多數患者已經進入AIDS期；患者在研究前服用HARRT相當一段時間，可能有耐藥的情況產生，這兩個因素是可能影響此次研究結果的主要因素。抗病毒治療一段時間后，由于多種因素的影響，部分患者難免出現耐藥而導致治療失敗，因此，接受中西醫(yī)結合治療的患者，其過長的病程、HARRT較長時間后再接受中藥治療等因素可能會影響待研究藥物或療法的準確評價。

3 HARRT后CD4＋T淋巴細胞變化規(guī)律

據所查資料，HARRT后CD4＋T淋巴細胞變化規(guī)律有以下幾點：（1）艾滋病患者經HAART后，其CD4＋T淋巴細胞計數量的重建分2個階段。第1階段：快速增長期發(fā)生在治療后最初3個月內，特征是伴隨著HIV血漿病毒載量的快速下降，CD4＋T淋巴細胞計數快速增加。第2階段：為緩慢增長期，緊隨第一期后，CD4＋T淋巴細胞計數的緩慢增加為特征［3］。文獻［4］報道，接受HARRT治療后3月CD4＋計數快速增長，3月與6月時CD4無顯著差異。（2）文獻［4～6］報道，患者在接受抗病毒治療后的第1年，CD4＋T淋巴細胞計數漲幅在120～130／mm3；（3）文獻［5～7］報道，患者在接受抗病毒治療后的第2年，CD4＋T淋巴細胞計數較第1年增加110～120／mm3；（4）文獻［8］報道，患者在接受抗病毒治療后的第3年，CD4＋T淋巴細胞計數較第2年無明顯變化。了解HARRT后CD4＋T淋巴細胞計數變化規(guī)律有助于客觀、準確的分析中西醫(yī)結合治療艾滋病臨床研究的療效。

4 療效標準的選擇

目前對中西醫(yī)結合艾滋病的療效評價沒有統一規(guī)范的標準。以CD4＋T淋巴細胞計數作為療效指標分析時，可供參考的標準有國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目制定的《11省中醫(yī)藥治療艾滋病項目臨床技術方案》中的療效評價標準（以下簡稱中藥療效標準）和抗病毒治療的療效評價標準。中藥療效標準中CD4＋T淋巴細胞計數指標內容為，有效：CD4＋T淋巴細胞逐漸上升，療后CD4＋T淋巴細胞升高≥30%或50個／mm3；穩(wěn)定：CD4＋T淋巴細胞無變化或逐漸上升，療后CD4＋T淋巴細胞升高或下降＜30%或50個／mm3；無效：CD4＋T淋巴細胞下降≥30%或50個／mm3［9］。抗病毒治療療效判定標準為，治療3個月后CD4＋T淋巴細胞計數與療前相比增加30%或者治療1年后CD4＋T淋巴細胞計數增長100個／mm3，提示治療有效［10］。由于抗病毒治療經過國外和國內的廣泛科研及大規(guī)模臨床治療已經證實確切的療效，因此接受中藥和HARRT的治療研究屬于“加載試驗”［11］。對于同時接受中藥和HARRT的中西醫(yī)結合治療研究（患者療前沒有接受過任何治療，或已經停止服用治療藥物較長時間，有了一個自然洗脫的過程，已恢復為自然病程狀態(tài)），在假設中藥不對HARRT產生拮抗作用的前提下，中西醫(yī)結合治療的療效至少應當不亞于單獨使用抗病毒治療，應采取抗病毒治療的療效評價標準進行評價。

對于先中藥后HARRT治療或者先HARRT后中藥治療患者CD4＋T淋巴細胞變化的療效評價是采用抗病毒療效標準還是采用中藥療效標準，尚需結合HARRT后CD4＋T淋巴細胞變化規(guī)律及大規(guī)模的臨床治療研究工作來探尋不同服藥模式的免疫重建規(guī)律而做出。

4 服藥依從性

接受中西醫(yī)結合治療的患者，因服藥量大，服藥次數多以及家庭、社會的歧視等多方面因素，部分患者有漏服或間斷服用中藥的情況，可能造成中藥與西藥服藥療程不同步，影響對療程時間點位進行療效分析的準確性。提高患者服藥依從性、選取依從性較好患者的療效資料進行分析有助于我們客觀、真實的反應中西醫(yī)結合治療艾滋病的臨床療效。

綜上分析，治療模式的不同、治療的時機、基線CD4＋T淋巴細胞計數的選擇、HARRT后CD4＋T淋巴細胞計數變化規(guī)律、療效標準的選擇、服藥依從性等因素都會影響到中西醫(yī)結合治療艾滋病的療效評價。在以CD4＋T淋巴細胞計數作為療效指標的臨床研究中，在病例數足夠的情況下，選擇單一治療模式及接受中西醫(yī)治療間隔時間相似的患者分組進行療效分析，可能是更有利于評價中西醫(yī)結合治療艾滋病療效的臨床研究方式。

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［5］李群輝，高艷青，孫欣，等.HIV／AIDS病人高效抗逆轉錄病毒治療效果的臨床評價［J］.中國艾滋病性病，2008，14（4）：354～356.

［6］張勇，劉存旭，何晗，等.300例艾滋病患者高效抗逆轉錄病毒治療后免疫重建規(guī)律探討［J］.臨床內科雜志，2009，26（5）：305～307.

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［9］國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病工作組織協調小組辦公室.11省中醫(yī)藥治療艾滋病項目臨床技術培訓資料.2005：1～12.

［10］中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組 .艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133～144.

［11］中華人民共和國衛(wèi)生部 .中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：12.