鼻中隔黏膜下切除術(shù)100例臨床經(jīng)驗(yàn)探討

張 琴

（樂(lè)山市婦幼保健院，四川 樂(lè)山 614000）

鼻中隔偏曲是較為常見(jiàn)的鼻部疾病之一，是鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內(nèi)畸形，常表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、鼻出血等。我院2006年1月—2008年12月手術(shù)鼻中隔偏曲80例，合并鼻息肉、內(nèi)翻乳頭狀瘤、鼻竇炎等，做鼻中隔前置手術(shù)20例，共計(jì)100例，出現(xiàn)并發(fā)癥8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例中，男67例，女33例；年齡20～64歲，平均30.2歲；鼻中隔偏曲原因不明60例，幼時(shí)鼻部摔傷12例，被手打傷及籃球碰傷8例，鼻腔內(nèi)新生物前置術(shù)20例；鼻中隔“C”形前段偏曲30例，中段高位偏曲21例，“S”形偏曲18例，嵴突18例，棘突13例。

1.2 方法

前50例患者，在前鼻孔鏡下（當(dāng)時(shí)科室無(wú)鼻內(nèi)鏡）鼻中隔黏膜下切除術(shù)，按《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》［1］介紹的方法施行。后50例在鼻內(nèi)鏡下施行，方法同前，均在局麻下完成，合并有下鼻甲肥大的患者，先行雙下鼻甲下端或后端微波部分消融術(shù)后，再完成鼻中隔手術(shù)。

2 結(jié)果

本組前50例在前鼻孔鏡下施行手術(shù)，出現(xiàn)鼻中隔穿孔7例，其中前段穿孔2例，約2mm×3mm大小，中后段穿孔5例，約3mm×3mm大小，其中1例5mm×5mm大小。后50例在鼻內(nèi)鏡下施行手術(shù)，1例中段小穿孔，原因是20歲青年患者，不耐受油紗填鼻，術(shù)后8h自行抽取油紗，伴鼻出血，經(jīng)處理后再次填油紗，術(shù)后2個(gè)月復(fù)診見(jiàn)鼻中隔中段小穿孔。本組無(wú)1例鼻中隔血腫，膿腫，鼻梁下塌及其他并發(fā)癥。

3 討論

初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不足的基層醫(yī)生，行切口前，將1%利多卡因注入將要?jiǎng)冸x的黏－軟骨膜與軟骨、骨之間.使黏膜增厚，有利于剝離。切口最好在左鼻閾后2mm處，作“L”切口上至鼻背，下至前鼻棘。操作如下：①12號(hào)小圓刀沿切口上下來(lái)回輕輕滑動(dòng)，有骨粗糙感時(shí)，表明已全層切開(kāi)黏－軟骨膜，用軟骨刀剝離全層黏－軟骨膜瓣，較剝離子剝離黏－軟骨膜容易，且不容易損傷，出血少，確見(jiàn)軟骨后，剝離子與軟骨緊貼，始往后往上往下剝離，直至偏曲后方，這是防止穿孔方法之一；②分離右側(cè)時(shí)，將剝離子從軟骨切口伸至對(duì)側(cè)黏－軟骨膜下，緊貼對(duì)側(cè)軟骨，手不動(dòng)；此時(shí)注意力全程注視右側(cè)鼻中隔，觀察右側(cè)鼻中隔黏膜有無(wú)損傷。確無(wú)，方法同左側(cè)操作；如有立即退出，重新選擇方可進(jìn)一步操作，以避免右側(cè)黏－軟骨膜大范圍損傷，這是防止穿孔方法之二；③如不慎損傷前段兩側(cè)黏－軟骨膜，可作兩點(diǎn)處理：其一，取軟骨時(shí)盡量取大片備用，將其修平整后，置于處理好的鼻中隔破裂處之間，并縫合右側(cè)損傷處及左側(cè)切口處；其二，不作前段軟骨切除，自上頜骨鼻嵴上緣橫切斷軟骨，用軟骨刀自下而上達(dá)軟骨上端縱行切開(kāi)軟骨2～3條（取出后端偏曲部分），軟骨彈性良好，兩側(cè)鼻腔填塞后，軟骨平復(fù)，術(shù)后鼻通氣良好，可防止穿孔之三；④鼻中隔嵴突或棘突最高處黏－軟骨膜較薄、張力高，如操作不當(dāng)可損傷兩側(cè)，穿孔無(wú)疑。可避免的方法是：分離至最突起處時(shí)，停止分離；作對(duì)側(cè)分離，并超過(guò)最突起處，作凹面軟骨楔形橫切除2～3mm、以降低張力，然后作突起側(cè)上下分離，最后分離突起處，可減少損傷，只要完整保留一側(cè)的黏－軟骨膜，術(shù)后不會(huì)遺留穿孔［1］。這是防止穿孔方法之四；⑤在取后端偏曲骨時(shí)，確定完全與黏骨膜分離時(shí)，方可取骨，否則可引起鼻中隔黏骨膜撕破而穿孔；⑥取除鼻中隔骨部偏曲部分時(shí)，不能左右搖擺和粗暴扭轉(zhuǎn)使骨片折斷，以免損傷篩板導(dǎo)致腦脊液鼻漏；⑦偏曲軟骨及骨切除完畢后，確定止血徹底，碎骨及棉片清理干凈后，方對(duì)合兩側(cè)軟組織，是防止血腫、膿腫的重點(diǎn)；⑧鼻中隔前上緣不可去除過(guò)多，至少應(yīng)保留6mm寬的軟骨，以防止日后鼻梁下塌；⑨鼻腔填塞油紗不過(guò)緊，也是防止并發(fā)癥之一；⑩術(shù)后48h抽取鼻腔內(nèi)油紗后，予以1%麻黃素滴鼻，定期清理鼻內(nèi)結(jié)痂及滲出物［2］，是防止鼻甲與鼻中隔粘連及促進(jìn)早期愈合的方法。

初學(xué)者經(jīng)念不足，盲目操作，是并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一；在前鼻孔鏡下操作，有盲目性，是原因之二；鼻腔內(nèi)合并新生物、合并有鼻竇炎、分泌物多的患者，尚未處理妥當(dāng)便施行手術(shù)，是原因之三。

凡是鼻中隔的上下或前后徑偏離矢狀面，向兩邊偏曲或者局部形成突起引起鼻腔功能障礙者，稱為鼻中隔偏曲［2］。事實(shí)上大多數(shù)人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，未引起臨床癥狀，一般不需要治療，這種無(wú)鼻功能障礙的鼻中隔偏曲稱為“生理性鼻中隔偏曲”［1］。臨床上，鼻中隔偏曲引起鼻出血，鼻塞，影響鼻竇引流，以及偏曲壓迫鼻甲反射性的頭痛，或伴有常年性、季節(jié)性變應(yīng)鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎或支氣管哮踹者，在施行鼻中隔矯正術(shù)后，上述疾病可能獲得滿意療效［1］。手術(shù)矯正是治療鼻中隔偏曲的唯一治療方法，但是如果在術(shù)中操作不當(dāng)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)給患者帶來(lái)新的痛苦，有的是終生的，有的或需再手術(shù)，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失和鼻部傷害。因此，易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

前鼻鏡下作鼻中隔黏膜下切除術(shù)，視野不清，帶有一定的盲目性，建議年輕醫(yī)生應(yīng)盡量避免。在鼻內(nèi)鏡下操作，手術(shù)視野清晰，可以清楚看到鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的結(jié)合處，以及犁骨、上頜骨鼻嵴與鼻中隔軟骨下部的“錯(cuò)茬交接”和纖維黏連，操作準(zhǔn)確［3］，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：194－195.

［2］ 王忠植，張小伯.耳鼻咽喉科治療［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：400－402.

［3］ 殷建軍.鼻內(nèi)畸形常見(jiàn)病因探析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2003，8（11）：178.