人工股骨頭置換術治療高齡老人股骨頸骨折

黃文武

廣東省廣州市番禺區市橋醫院 511400

股骨頸骨折好發于老年人［1］，是老年人常見病。隨著社會人口的老齡化及平均壽命的延長，這種骨折的住院病例明顯增長。有效治療高齡老年人股骨頸骨折，對提高患者生存質量、減輕家庭負擔都有重要意義。我院自2004－2007年，對68例高齡老年人股骨頸骨折患者，采用人工股骨頭置換術治療，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 68例股骨頸骨折患者，其中男23例，女45例；70～79歲38例，80～89歲26例，90～98歲4例，平均年齡82.5歲。致傷原因：平地走路跌倒12例，上下樓梯跌倒23例，衛生間滑倒18例，坐椅時跌倒6例，自行車或摩托車撞倒9例（無病理性骨折病例）。受傷到入院時間：30min～72h，平均16h，均為新鮮骨折。按骨折部位分型：頭下型骨折42例，經頸型骨折18例，基底型骨折8例。術前合并癥的有高血壓病、冠心病32例，慢性支氣管炎、肺氣腫24例，腦血管意外后遺癥3例（肌力Ⅳ級），老年癡呆病2例，糖尿病4例，同時合并2～3種內科疾病者8例。

1.2 手術前準備 入院后對患者作全面細致檢查后常規予以膠布皮膚牽引，制動緩解疼痛，完善相關理化檢查，并請相關科室會診治療合并癥，對無手術禁忌證的患者早期手術治療，術前準備約3～7d。

1.3 手術操作 本組68例患者均行人工股骨頭置換，其中骨水泥固定4例，非骨水泥固定64例。均采用硬膜外麻醉，健側臥位，Gibson后外側切口，切開后關節囊取出股骨頭，測量直徑大小，以備選用人工假體。在距小粗隆上方約1.5cm處垂直股骨頸縱軸方向截骨，擴大髓腔，置入骨栓，沖洗髓腔，植入假體柄和股骨頭，復位人工關節，被動活動髖關節，觀察伸、屈、收、展，內外旋轉活動良好，無脫位趨向，置負壓引流管，逐層縫合傷口。術中2例發生粗隆部劈裂骨折，采用第3代骨水泥技術固定假體，并使用鋼絲環扎處理骨折。

1.4 術后處理 常規予以鎮痛泵止痛和抗生素預防感染，嚴密觀察生命體征，維持患肢外展中立位，膝部墊薄枕，麻醉清醒后鼓勵患者行踝關節及股四頭肌舒縮功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成。術后48h拔除引流管，術后2周拆線并扶助行器下地活動。

2 結果

68例患者術后切口均一期甲級愈合。3例患者術后1～3d出現意識清醒障礙，后恢復正常，4例患者術后出現胸悶、氣急、咳嗽、咯痰等肺部感染癥狀，予以吸氧、霧化、抗感染治療后緩解；無假體脫位、松動、無褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發癥發生。隨訪3～12個月，平均6個月。4例患者術后4～12個月死于冠心病、腦血管意外等疾病。2例患者仍需借用助行器活動。其余患者均能獨立行走，生活自理。按我國髖關節置換效果評定標準評定［2］：優良（6級）16～18分，52例 ；很好（5級）13～15分，4例；好（4級）10～12分，3例；尚可（3級）7～9分，3例；差（2級）4～6分，2例。

3 討論

3.1 高齡老年人身體機能減退，股骨頸骨折后易導致骨不連和股骨頭無菌性壞死，牽引等非手術治療和空心螺釘等內固定治療，均不能縮短患者臥床時間，導致多種并發癥如心臟功能衰竭、肺部感染、尿路感染等，其死亡率高，且骨不連或股骨頭壞死發生率很高［3］。目前多主張積極手術治療［4］。由于高齡老年人手術耐受力低，術后活動量小，半髖關節人工股骨頭置換，有手術簡單、出血量小、手術創傷相對較小的優點。又能達到緩解疼痛、盡早下床目的。采取髖關節置換手術治療是必要的［5］。

3.2 對假體的選擇，有學者認為骨水泥與非骨水泥兩者無明顯差異［6］。本組68例患者中，64例使用非骨水泥生物型假體，4例使用骨水泥固定。3例患者在應用骨水泥時均出現血壓下降，經升壓、加快輸液等積極救治后穩定。骨水泥主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，其單體是一種有強烈刺激性和毒性的物質，在骨水泥植入的數分鐘內可出現血壓突然下降，血氧飽和度降低，心動過緩等嚴重癥狀。筆者認為高齡老年人手術耐受能力和應對刺激的代償力均低，使用生物型假體柄可避免骨水泥植入刺激造成手術風險。老年人活動量小，不從事生產勞動，術后纖維組織和骨組織長入生物型假體柄微孔表面，能達到穩定固定，防止假體松動下沉。因此，老年人使用生物型假體較理想。

3.3 圍手術期處理及并發癥的預防：本組68例中56例合并慢性內科疾病，增加了骨折治療的復雜性。高齡老年人機體應激代償能力差，手術風險明顯增高。因此術前應做全面細致的體格檢查，對患者健康狀況做出全面，客觀的評價，對手術及麻醉風險進行系統的評估，請相關科室會診協助診治，控制血壓、血糖，糾正貧血、營養不良及低蛋白血癥，營養心肌，改善全身情況，進行周密的術前準備。感染是人工關節置換術最嚴重的并發癥，將直接導致手術失敗。糖尿病患者由于血糖異常增高、外周血管功能異常，極易引起感染，筆者將患者血糖控制在8.0mmol／L以下，才進行手術。加強二便管理，防止大小便對術口的污染，密切觀察切口變化，常規應用抗生素7～10d。人工關節置換術后容易并發下肢深靜脈栓塞，一旦發生將嚴重威脅生命安全，預防尤為重要?？刹捎靡韵聨追N治療方案預防下肢深靜脈栓塞：鼓勵術后早期行股四頭肌舒縮功能鍛煉，促進下肢血液回流；使用下肢壓力循環儀理療，改善下肢血液循環；圍手術期盡量減少止血藥物的應用；適當使用阿司匹林、低分子量肝素或低分子右旋糖酐等藥物。本組68例患者均安全度過圍手術期，無切口感染和下肢深靜脈栓塞發生。

3.4 高齡老人骨質疏松、骨量丟失、骨強度降低、脆性增加，是造成骨折最危險的因素，同時骨質疏松還能造成患髖無力、鈍痛、較長時間不能下地活動等。術中擴髓應循序漸進，預防粗隆部劈裂骨折，術后下地活動預防跌到致假體周圍骨折。有資料顯示，人工關節置換術后1年再次發生骨折率達5%，因此主張股骨頸骨折患者人工關節置換術后積極抗骨質疏松治療，這對改善術后患髖長期自覺無力、鈍痛和防止假體松動，增加骨強度有重要意義。

3.5 本組病例均于術后14～18d出院，而術后肢體功能康復是一個較長的過程，患肢的康復護理至關重要，應向患者詳細講解指導出院后的功能鍛煉和注意事項。（1）堅持做股四頭肌功能鍛煉，注意上下床的姿勢。（2）患肢不負重，扶雙拐或助行器行走2～3個月后逐漸負重增加，由雙拐到單拐再到棄拐行走，老年人體力和適應能力欠佳，棄拐后應扶手杖行走一段時間。（3）選擇先坐高椅凳，避免坐矮凳，以防髖關節屈曲超過90°，穿褲時先患側后健側，脫時先健側后患側。選擇無需系鞋帶的鞋穿。（4）嚴格禁止盤腿、蹺二郎腿及極度彎腰動作，以防因患肢外旋內收及髖關節屈曲引起人工關節脫位。（5）注意盡量減少人工髖關節磨損的活動，如重體力勞動、爬山等，做到能騎車就避免走路、能坐車就避免騎車，以此減少人工關節的磨損延長人工關節的使用壽命。同時注意合理飲食，避免體重的過度增加，加重人工關節的負擔。

［1］中國國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準〔M〕.南京：南京大學出版社，1994.

［2］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準〔M〕.北京：人民衛生出版社，2005：151.

［3］鄭裕慶，戴克戎，等.股骨頸骨折后股骨頭壞死〔J〕.骨與關節損傷雜志，1997，（2）：14.

［4］王立琴，曹秋來.人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折81例〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（6）：416.

［5］王福權，駱燕禧，黃公怡，等.老年四肢骨折的內固定治療（附235例臨床分析）〔J〕.中華骨科雜志，1991，11：242.

［6］周亞，朱大詠，張國梁，等.股骨頸骨折的治療進展〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2005，（1）：68－71.