錐形束CT在口腔頜面外科中的應用

楊志誠 綜 述 沈 軍 審 校

南開大學附屬口腔醫院（天津市口腔醫院）口腔頜面外科，天津市 300041

牙頜面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）出現于上世紀九十年代。不同于常規螺旋CT，其采用大口徑的圓錐形X射線束掃描，完成1周旋轉即可獲得整個掃描區域內的容積圖像數據，通過錐形束重建算法，完成圖像重建。具有覆蓋人體縱軸范圍廣、圖像清晰、重建方式符合口腔頜面部解剖學特點以及低輻射劑量等特點，從而迅速在 臨 床 推 廣［1］。Mozzo 等［4］1998 年 最 先 將 CBCT應用到了口腔顱面成像領域。CBCT檢查在國際上已逐步用于口腔頜面部硬組織病變的檢查，如種植體的設計、頜面部骨折、正畸中對顱頜面骨生長發育的判定、埋伏牙定位及顳下頜關節的檢查等［3］。本文就CBCT在口腔頜面外科中的應用研究作一綜述。

1 CBCT的優點

CBCT是專門應用于口腔科的一種單用機，不同于傳統螺旋CT的連續斷層式掃描成像，CBCT放射源來自與曲斷機器相似的低能固定陽極發生器，采用特別圖像增強器以圓錐狀（Cone shaped）X束獲得圖像，且接收器呈兩維板型，旋轉時可同時獲得許多斷層影像。錐形束CT因其較高的空間分辨率、更短的數據采集時間、更高的射線使用效率等優勢漸漸被應用于臨床。Manuel等［4］通過對CBCT與實際解剖標本的比較發現，CBCT的線性距離誤差小于1mm，角度誤差小于1°，且能保持l∶1的比率，沒有對組織進行放大。Paolo等［5］通過對側位片與CBCT的對比研究發現，二者對關鍵點的定位及角度、距離的測量沒有顯著性差別，但是CBCT的三維重建圖像更精確，空間分辨率精度更高。CBCT掃描時間快，在單次旋轉內就可獲得設定區域解剖結構的全部信息，掃描時間較螺旋形CT大大縮短，普遍在8.9～40s之間，稍長于全景片的掃描時間［6］。CBCT的費用遠比螺旋CT低，僅比曲面斷層和側位片稍高，也減輕了患者的負擔。

2 CBCT在牙槽外科中的應用

2.1 埋伏牙的定位 頜骨內埋伏牙是口腔頜面外科門診中常見的牙頜畸形，二維的全景片盡管能夠清楚地顯示埋伏牙在牙列中與鄰牙的左右位置，但對牙齒重疊的前后關系無法做出明確的判斷。定位片通過改變X線投射角度判斷埋伏牙在牙列的唇腭側，但由于重疊影像多和分辨率低，存在不同程度的變形和扭曲，也不能完全準確、形象、立體地顯示出埋伏牙的空間細節［7］。因此，有必要在臨床上對埋伏牙進行高分辨率螺旋CT檢查。但由于螺旋CT照射劑量較大、檢查費用高，在一定程度上限制了其在埋伏牙檢查中的應用［8］。CBCT三維容積重建影像可以從任意角度旋轉觀察埋伏牙立體解剖圖像，并可通過控制灰階隨意調節適合人眼視覺的觀察范圍，更確切、形象地顯示了埋伏牙的數目、牙體大小及形態、牙冠萌出的方向、與鄰牙位置關系，具有直觀的立體感，大大提高了埋伏牙診斷的準確性，有利于規劃合理的治療方案和手術計劃實施［9］。吳志玲等［10］發現CBCT在診斷牙槽骨缺損時具有明顯的優勢，優于根尖片。

2.2 下頜神經管的定位 下牙槽神經損傷是下頜阻生第三磨牙拔除術中較嚴重的并發癥之一，發生率0.4%～9.8%。術前判斷下牙槽神經定位是避免術中神經損傷的重要手段，常用的根尖X線片和曲面體層X線片檢查不能滿足對高風險人群的診斷需要，使用CBCT可較準確地檢查出下頜阻生第三磨牙與下牙槽神經管的位置關系，為術前充分準備、手術操作提供了較為可靠的依據［11］。陳全等［12］通過對49例（60側）阻生智齒術前行CBCT檢查，術中觀察拔牙創，證實CBCT術前檢查判斷下牙槽神經管具有較高的真實性和可靠性，對手術設計方案及預測下牙槽神經損傷風險有實際指導意義。

3 CBCT在正頜外科中的應用

3.1 CBCT對術中的指導 CBCT可以清晰顯示上頜骨厚壁的角度、厚度，上頜骨內側壁的厚度以及翼腭管和腭降動脈的位置，為上頜LefortⅠ型截骨提供依據，避免損傷腭降動脈，準確截斷上頜各骨壁，下牙槽神經損傷是下頜升支矢狀劈開術的常見并發癥，可能原因是術中骨鑿對下牙槽神經直接或間接的損傷［13］。Angelopoulos等［14］應用全景片及CBCT于種植體植入前檢查下牙槽神經管的走向，發現CBCT精度更高，避免了相鄰組織的重疊干擾，從而保證了下牙槽神經管的準確定位。

3.2 CBCT改變了傳統的頭影測量模式 傳統頭影測量方法由于缺乏對頜面部畸形的整體分析，在正頜外科手術設計以及遠期效果的預計上無法做到有針對性的分析，給臨床醫生帶來很大麻煩。衡士超等［15］將CBCT與simplant軟件結合用于頜面部三維頭影測量，發現所有標志點均具有很高的準確度和可重復性，因此證明CBCT技術結合simplant軟件提供了方便、快捷、準確的計算機輔助測量分析平臺，可為有關牙顱面發育畸形提供相關診治依據。

4 CBCT在顳下頜關節中的應用

顳下頜關節具有復雜的結構和功能，其骨性結構位置關系對于關節疾病的診斷和治療，以及可能涉及到顳下頜關節的手術治療等都具有重要的意義。以往的研究多集中于二維影像的定性定量分析，而髁狀突和關節窩復雜的三維空間關系被描述為二維影像時難以表達顳下頜關節骨性結構的真實三維關系。而且二維平片的影像骨結構重疊的部分較多，影像的顯示部位角度也不能觀察其全貌［16］。由于周圍骨質的重疊影像，顳下頜關節疾病的診斷一直是口腔頜面外科醫師困擾的問題。目前，新興的CBCT能從三維方向和多個層面觀察髁狀突和關節窩的空間位置關系，避免了二維圖像上其他結構與關節骨結構影像的重疊［17］。而且CBCT是為口腔頜面外科設計的專用CT，操作簡便，檢查費用較低，為顳下頜關節疾病的臨床診治和顳下頜關節骨性結構的相關研究提供了一種可靠便捷的方法。

5 CBCT在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應用

CBCT因其能夠進行三維的容積分析，在氣道分析中發揮了重要的作用，可對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及肥大腺樣等臨床病癥提供病因，從而有助于臨床醫生的診療。傳統的氣道分析是通過側位片進行的，Aboudara等［18］應用側位片和CBCT對11例病人分別進行氣道分析，發現對上氣道的面積和容積的測定，二者有顯著差異，應用CBCT可以對上氣道進行三維重建，提高了氣道檢查及分析的準確性。

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