產后子宮內翻5例分析

官曉斐 徐建敏 山東濰坊醫學院附屬平度市人民醫院，山東省平度市 266700

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴重的并發癥，往往出現嚴重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現，若搶救不及時常危及患者生命。現代產科子宮內翻已極為罕見［1］，現總結近10年來我院治療的5例產后子宮內翻病例并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均系足月產后，伴產后出血，出血量為500～2 500ml，妊娠次數為1～5次；其中1例無流產史，2例有人工流產史，2例有藥物流產史。

1.2 臨床表現 5例患者中1例表現為胎兒臍帶過短，胎兒娩出后陰道口出現肉紅色柔軟球形物塞滿產道并部分脫出陰道口。1例為胎盤娩出后清理宮腔捫及黏膜下肌瘤直徑約10cm，牽拉瘤體出陰道后將內翻子宮誤認為瘤蒂，3例表現為伴不同程度的胎盤粘連，胎盤粘連部分子宮收縮欠佳，牽拉臍帶娩出胎盤時迫使部分粘連部分子宮肌層隨胎盤一起被拉出。該5例患者腹部檢查均未觸及宮底。

1.3 治療及結果 本組5例患者在識別子宮內翻后即刻給予杜冷丁50mg肌注，3例直接經陰道徒手復位，2例胎盤粘連迅速剝離胎盤后給予經陰道徒手復位，由于產后均給予輸液防感染治療均無產褥感染發生。2例發生失血性休克表現，其中1例胎盤粘連面積較大，人工剝離胎盤困難，迅速經陰道徒手復位，并給予催產素靜脈點滴40U及10Uq 2h肌注促宮縮治療，8h后胎盤自然娩出，產后出血2 500ml，給予輸注濾白紅細胞3U。1例合并黏膜下肌瘤未能及時識別導致產后出血約2 000ml。

2 討論

2.1 子宮內翻原因分析 （1）反復多次流產史引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，或子宮蛻膜發育不良等原因胎盤絨毛直接附著于子宮肌層，發生完全性與部分性粘連性胎盤，嚴重者絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。多表現為產后胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血［2］。（2）臍帶過短或繞頸導致相對性臍帶過短伴子宮收縮乏力，胎兒娩出時過多牽拉導致胎盤未來得及與子宮壁剝離，子宮壁隨胎盤一起被臍帶向外牽拉導致內翻發生。（3）妊娠期合并黏膜下肌瘤由于瘤體易發生紅色變性，導致瘤體變軟，牽拉瘤體出陰道時將附著子宮部分牽出。（4）現代產科產婦由于體質衰弱或站立分娩的情況比較少見。（5）強調最后一條助產者的助產技術。助產者對第三產程的處理，及時識別子宮收縮乏力、胎盤剝離征象。子宮內翻先決條件必須有子宮壁松弛和子宮頸擴張存在，合并第三產程處理不當導致。及時識別子宮收縮乏力，給予促宮縮治療，正確認識胎盤剝離征象［2］：①宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上。②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長。③陰道少量流血。④手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時宮體上升而外露的臍帶不再回縮。在宮縮良好情況下，助產者識別胎盤剝離征象，若超過30min無明顯胎盤剝離征象可輕輕左手牽拉臍帶，右手徒手探查協助剝離胎盤，胎盤剝離困難者可暫不予剝離，考慮MTX或子宮動脈栓塞術介入治療。切忌急匆匆強行牽拉臍帶。

2.2 防范措施 子宮內翻是現代產科少見并發癥，筆者認為防勝于治。首先強調做好必要避孕措施，避免不必要的意外妊娠流產史，減少胎盤粘連、植入的發生。其次強調助產者助產技術的提高和加強責任心。對第三產程的處理要合理得當，動作輕柔，注意觀察子宮收縮情況，不能粗暴經腹壓迫子宮，或急于娩出胎盤導致人為子宮內翻不良后果的發生。對于產后發生子宮黏膜下肌瘤不必過分牽拉甚至行肌瘤切除術，可待產褥期后手術治療。第三由于子宮內翻發生于產后，強調及早識別，一旦發生在子宮頸尚未回縮緊束翻出宮體時首選經陰徒手復位，膀胱截石位，導尿，無菌操作，動作準確輕柔。頸口過緊可以采用靜脈注射安定或肌注杜冷丁，爭取及早將子宮復位。術后注意子宮收縮及出血、感染等情況。

［1］曹澤毅，主編.中華婦產科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：800－801.

［2］樂杰，主編.婦產科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：73，116.