不同性別冠心病患者冠脈病變特點及發病危險因素分析

許玲玲 葉瑞繁 周嘉輝 耿慶山

(廣東省心血管病研究所心內科 廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080)

冠心病(CHD)已成為威脅人類健康的重大疾病。不同性別主要危險因素和冠脈病變情況也有較大差異。基于弗明翰危險評估系統，高血壓、糖尿病、高低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)血癥、吸煙、高齡、家族史等被認為是CHD的傳統危險因素。傳統因素可以解釋大部分CHD的發生，但不是全部。代謝綜合征、炎癥指標等非傳統危險因素也越來越受重視。本研究通過比較不同性別CHD患者傳統、非傳統危險因素的差別，探討危險因素與冠脈病變情況的關系，為個性化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2011年7月入院行冠脈造影確診的CHD患者451例，其中男性346例，女性105例;年齡25～86歲，排除其他心源性疾病(心衰、心臟瓣膜病、嚴重心律失常、先天性心臟病等)或嚴重非心源性疾病(肝、腎、胰腺、甲狀腺疾病，腫瘤等)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 詳細記錄年齡、既往有無高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、家族史等情況。入院空腹12 h后測量身高、體重、腰圍(WC)、血壓，并采靜脈血檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等水平。超聲心動圖以改良Simpson法估算左室射血分數(LVEF)，頸動脈彩色超聲測量雙側頸動脈內膜-中層厚度(CIMT)，取平均值。計算體質量指數(BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 定義和診斷標準 高血壓、糖尿病診斷按照世界衛生組織(WHO)最新發布的診斷標準;血脂異常的診斷根據中華醫學會心血管病學分會于1997年制訂的“我國血脂異常防治建議”中血脂異常劃分標準;全身性肥胖診斷采用2003年的中國成人超重和肥胖預防指南中BMI≥28 kg/m2為肥胖。根據2005年4月國際糖尿病聯盟(IDF)對代謝綜合征的全球統一定義，華人WC男性≥90 cm，女性≥80 cm為腹型肥胖。吸煙為現在吸煙，每日＞5支，吸煙史3年以上，或吸煙史10年以上而戒煙不足1年者。飲酒史是指每日飲酒，白酒(60°～42°)150～250 ml或啤酒4～5瓶并連續10年以上。

1.2.3 CHD診斷及冠脈病變支數 冠狀動脈造影采用Judkin法，由介入心臟病專科醫師判斷結果，CHD診斷標準為左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈及其最大分支當中任一支管腔直徑局限狹窄≥50%。累及主要冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠，支數分為單支、雙支、多支(≥3支均記為多支)病變，其中對角支、鈍緣支及左室后支病變分別記入左前降支、左回旋支或右冠狀支脈，累及左主干時以同時累及左前降支和左回旋支計算。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，數據資料以s表示，計數資料采用多個獨立樣本的非參數檢驗，符合正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用單項方差分析。

2 結果

2.1 傳統危險因素的比較 在CHD患者中，男性與女性合并高血壓、糖尿病、BMI≥28 kg/m2等常見危險因素所占總人數比率無明顯差異(P＞0.05)。吸煙的危害，男性所占比例為53.2%，高于平均水平;女性所占比例為1.9%，低于平均水平，兩者有顯著性差異(P＜0.05)。≥60歲患者中，男性所占比例為55.5%，女性所占比例為79.0%，女性明顯高于男性，兩者有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 不同性別冠心病患者傳統危險因素的比較

2.2 非傳統因素的比較 不同性別CHD患者中，hs-CRP、HDL-C、ApoA1/ApoB及腹型肥胖(WC)所占總人群比率均有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 不同性別CHD患者非傳統危險因素的比較(s)

表2 不同性別CHD患者非傳統危險因素的比較(s)

因素 男性(n=346)女性(n=105)F值 P值6.46±1.37 6.34±1.04 1.64 0.43 hs-CRP(mg/L)10.19±20.47 5.62±9.46 11.42 0.00 TC(mmol/L)4.44±1.18 5.08±3.81 5.72 0.10 HDL-C(mmol/L)0.91±0.23 1.13±0.29 10.85 0.00 TG(mmol/L)1.53±1.04 1.68±1.91 3.71 0.30 ApoA1(mmol/L)1.01±0.31 1.31±0.46 13.73 0.00 ApoB(mmol/L)0.80±0.20 0.79±0.20 0.17 0.76 ApoB/ApoA1 0.88±0.68 0.65±0.22 2.41 0.01 CIMT(mm)0.98±0.17 0.96±0.24 2.37 0.36 LVEF(%)58.74±12.43 61.00±12.20 1.35 0.11 WC〔n(%)〕 239(69.1)96(91.4)HbA1c(%)- 0.00

2.3 冠脈病變情況比較 男性和女性組病變血管支數亦有所不同，在單支病變組、雙支病變組中，男性所占比例均略高于女性，但兩者差異無顯著意義(P＞0.05);而多支病變組男性所占比例為41.2%，女性所占比例為25.7%，男性顯著高于女性(P＜0.05)。急性心肌梗死的患者中男性居多，占35.4%;女性占14.3%，兩者有顯著差異(P＜0.05)。見表3。

表3 不同性別CHD患者冠脈病變支數及病變類型的比較〔n(%)〕

3 討論

高血壓、糖尿病、吸煙、高齡、高LDL-C以及BMI定義的肥胖等被認為是CHD的傳統危險因素。本研究結果顯示，男性和女性合并高血壓、糖尿病、高LDL-C或者BMI定義的肥胖的比例均大致接近于平均水平。循證醫學證據表明血壓和心血管危險性之間的關系是連續一致的，并持續存在，而且獨立于其他危險因素。無論男性還是女性，血壓的升高都與心血管疾病有著明顯聯系。吸煙可導致血管內皮細胞結構改變，而內皮損傷被認為是動脈粥樣硬化的啟動因素〔1〕，許多研究證實吸煙是CHD的獨立危險因素。本組資料顯示，男性吸煙率為53.2%，明顯高于平均水平和女性吸煙水平，作為一種可控制的危險因素，應加大控煙的力度。≥60歲的女性CHD發病率明顯升高，可能由于絕經后雌激素水平下降導致肥胖、血脂異常和血小板功能異常等，甚至惡化已存在的高血壓、糖尿病，導致女性CHD患病率逐年升高。

隨著流行病學研究、基礎醫學研究和臨床研究的深入，非傳統動脈硬化危險因素如 HbA1c、hs-CRP、TC、HDL-C、TG、ApoA1/ApoB、CIMT、LVEF及腹型肥胖等越來越受重視。hs-CRP是肝合成的急性期反應蛋白，三維血管成像研究〔2〕表明，在人冠狀動脈中檢測出的與斑塊穩定性有關的高應變灶，與hs-CRP具有相關性。hs-CRP是心肌梗死等心血管事件強烈的獨立的危險因素。本組資料顯示男性患者hs-CRP水平明顯高于女性患者，可能由于本資料中男性患者冠脈病變較重，且發生急性心肌梗死的比例更多，因此炎癥反應產物hs-CRP較女性高。

血脂異常是CHD發病的獨立危險因素，但不同類型的脂質代謝異常對CHD的影響不同。高TC、高LDL-C、高TG和低HDL-C均被認為是CHD的危險因素。HDL-C主要參與TC從外圍組織運至肝臟進行分解代謝并排出體外，具有抵抗動脈粥樣硬化形成的作用，還能抑制動脈平滑肌細胞攝取LDL-C，從而防止TC在細胞內過多堆積。本資料在性別分組后，兩者的HDL-C存在顯著差異，女性HDL-C比男性稍高;由于HDL-C的保護作用，本研究中女性患者冠脈病變程度較男性輕。ApoA1、ApoB分別是 HDL-C、LDL-C的重要蛋白質，各占 HDL-C和LDL-C中Apo的85%和98%左右，病例對照和前瞻性研究結果顯示ApoA1和ApoB及B/A1比值在預測動脈粥樣硬化性心血管疾病和冠狀動脈事件的危險性優于其他血脂指標〔3〕。本組資料女性ApoA1顯著高于男性，男性ApoB稍高于女性，與國內外文獻報道相符。ApoB/ApoA1亦存在顯著性別差異，提示因ApoA1的保護作用，使女性發生冠脈事件的危險性小于男性。

BMI是世界公認的適合于成年人的一種評定全身肥胖程度的分級方法，Mizuno等〔4〕證實了基線 BMI每增加1 kg/m2，CHD發病風險增高12%，無論男性還是女性，BMI均是很好的預測指標，這與本組資料分析結果相同。腹型肥胖是反映脂肪過多沉積于腹部或腹腔內臟的指標。資料顯示腹型肥胖的危險性往往高于全身性肥胖，腹型肥胖及其程度較全身型肥胖與CHD、糖尿病的關系更為密切〔5〕。亞洲人更偏向于腹型肥胖因而更易導致心血管病的發生，在女性表現得尤其明顯。本文提示應重視腹型肥胖的防治，尤其對于女性，更應該高度重視體重的控制，早期預防高血壓、糖尿病等的發生。

CHD的發病及病變程度隨危險因素增多而增加，隨著年齡的增加，急性心肌梗死(AMI)的發病率呈上升趨勢〔6〕，但是沒有提供不同性別的發病率情況。本研究提示男性CHD患者冠脈病變支數在多支病變組比例顯著高于女性患者，女性CHD多以不穩定型心絞痛為主。推測可能與女性絕經前有雌激素的保護作用有關，盡管隨著年齡增長，女性體內雌激素水平下降，危險因素增多，冠狀動脈病變累及的血管數亦逐漸增多，但總體上女性冠狀動脈硬化斑塊的形成及成熟要比男性晚。

1 Zieske AW，McMahan CA，McGill HC Jr，et al.Smoking is associated with advanced coronary atherosclerosis in youth〔J〕.Atherosclerosis，2005;180(1)：87-92.

2 Hong YJ，Jeong MH，Lim SY，et al.Elevated preprocedural high-sensitivity C-reactive protein levels are associated with neointimal hyperplasia and restenosis development after successful coronary artery stenting〔J〕.Circ J，2005;69(12)：1477-83.

3 莊一義.載脂蛋白A1和B的參考值及臨床意義〔J〕.中國動脈硬化雜志，2006;14(3)：263-6.

4 Mizuno K，Nakaya N，Ohashi Y，et al.Usefullness of pravastatin in primary prevention of cardiovascular events in women：analysis of the Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese(MEGA Study)〔J〕.Circulation，2008;4：494-502.

5 吳國海，陳建明.腹型肥胖對血壓、血糖、血脂的影響〔J〕.心腦血管病防治，2007;7(3)：203-4.

6 王 薇，趙 冬，孫佳藝，等.中國11省市隊列人群危險因素與不同類型心血管病發病危險的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2006;34(12)：1133-7.