D-二聚體與肺栓塞住院期間死亡率的相關性

李 曼 王 琳 趙學忠 (吉林大學第一醫院心血管內科，吉林 長春 130021)

肺栓塞(PE)以高發病率、高漏診率、高病死率為特點，嚴重威脅著人們的生命健康。D-二聚體是體內交聯纖維蛋白的可溶性降解產物，是體內纖溶亢進及高凝狀態的分子標志物，已經廣泛應用于PE的診斷。但D-二聚體能否作為提示PE預后不良的因素，目前國內外研究尚少。本研究旨在探討D-二聚體與PE住院期間死亡率的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年1月至2010年12月在我院住院的首次診斷為PE并接受治療的患者223例。納入標準：符合2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》中PE診斷標準〔1〕。排除標準：①非首次診斷的重復病例;②未接受治療死亡及出院的患者;③本次住院診斷有急性腦梗死、急性心肌梗死、主動脈夾層、嚴重肝病及妊娠的患者;④病例資料不完善的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 按D-二聚體水平分為高、低兩組，低水平組為D-二聚體水平＜4 200 ng/ml;高水平組為 D-二聚體水平≥4 200 ng/ml〔2〕。

1.2.2 觀察指標 分別觀察兩組的死亡率、血流動力學狀態及右心室功能。①死亡率：各組住院期間死亡患者/各組患者總數。②血流動力學狀態的指標應用休克指數表示：心率/收縮壓≥1提示血流動力學狀態不穩定。③應用超聲心動圖測定右心室功能：右室舒張末徑＞30 mm，右室/左室舒張末徑＞1，肺動脈收縮壓＞30 mmHg，三尖瓣反流速度＞2.8 m/s，有上述表現1項或1項以上者認為右心室功能不全〔3〕。

1.2.3 觀察影響D-二聚體的因素 年齡、炎癥感染、腎功能不全、惡性腫瘤病史、近期手術病史。①將白細胞水平升高作為判斷炎癥、感染的因素，白細胞(WBC)＞10×109/L為白細胞水平升高。②腎功能不全：血肌酐(Scr)＞186 μmol/L。③近期手術：指近2個月內行外科及介入手術。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，計數資料組間比較應用χ2檢驗或fisher確切概率法，計量資料組間比較應用兩獨立樣本t檢驗，符合正態分布應用s表示，多因素分析應用Logistic回歸。

2 結果

2.1 影響D-二聚體水平的因素 年齡、惡性腫瘤、近期手術史、白細胞水平及肌酐水平升高在兩組間比較差異無統計學差異(均P＞0.05)。

2.2 兩組住院期間死亡率、血流動力學狀態、右心室功能比較入選的223例患者中低水平組172例，高水平組51例，兩組住院期間死亡事件的發生例數分別為低水平組9例(5.2%)、高水平組11例(21.6%);組間比較死亡率差異有統計學意義(P=0.001)。血流動力學狀態不穩定在兩組間的發生例數分別為低水平組19例(11.0%)，高水平組12例(23.5%);組間比較血流動力學狀態不穩定的發生率差異有統計學意義(P=0.024)。右心室功能不全的發生率低水平組及高水平組分別為75例(45.3%)，25例(54.9%)，兩組間比較差異無統計學意義(P=0.230)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 依據是否發生住院期間死亡事件，將D-二聚體水平與血流動力學狀態不穩定及右心室功能不全進行多因素Logistic回歸分析，顯示D-二聚體水平及血流動力學狀態不穩定與住院期間死亡事件的發生呈顯著相關。見表1。

表1 住院期間死亡事件發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

D-二聚體對于血栓栓塞癥的敏感度較高，但特異度不高，受惡性腫瘤、炎癥感染、腎功能、手術因素的影響;另外，D-二聚體的特異度隨年齡增長而不斷下降〔4〕。國外研究提出D-二聚體水平也可作為PE嚴重程度的預測因子〔5，6〕，與急性肺栓塞的預后呈顯著相關〔7，8〕，這與本研究結果相符。有研究報道D-二聚體水平與栓塞面積的大小及栓塞部位顯著相關，D-二聚體水平越高，栓塞面積越大，栓塞位置越接近肺動脈主干〔9，10〕。而栓塞面積大、栓塞部位接近肺動脈主干，則肺血管床的阻塞程度嚴重，肺血管阻力增大，肺動脈壓增高、右室后負荷增高，室壁張力增大，右冠狀動脈供血減少，右室心肌耗氧增多，導致心肌缺血嚴重，則發生心源性休克及猝死的風險增大;同時右室后負荷增高，可致右室擴張，室間隔左移，左室舒張末期容量和充盈減少，進而心排血量減少，體循環血壓降低，進一步加重右心室功能受損，加大發生休克、猝死的風險。因此，顯著升高的D-二聚體水平與PE患者住院期間死亡事件及血流動力學狀態不穩定的發生呈顯著相關，可反映PE的嚴重程度。提示對于D-二聚體水平顯著升高的PE患者應警惕早期不良事件的發生，盡早積極干預治療。

本研究Logistic回歸分析結果顯示右心室功能不全與患者住院期間死亡事件的發生無顯著相關，其原因可能與本研究的觀察時間短有關，需要更多長期大量的前瞻性研究。

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