老年食管癌患者術后不同營養方式的效果比較

張連杰 叢云鳳 趙 勇 管旌旌 張連秋 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

目前營養支持方式為腸外營養支持，腸內營養支持兩種。Braga等〔1～3〕測得標志著胃腸動力恢復的胃腸移動運動復合波(MMC)在腹部中等手術后6 h即可出現，術后6 h即可以開始腸內營養，腸內營養的支持模式已被醫護人員認可。但是食管癌一般被認為是大手術，胃腸功能在術后2～3 d后逐漸恢復，單純的腸內營養不能滿足患者的需要，由此提出腸內營養加腸外營養的混合營養。而且在臨床上，混合營養支持越來越被臨床醫生及患者所認可，甚至已經成為手術成功的關鍵治療手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月至2011年7月我科收治的老年食管癌患者90例。男71例，女19例，平均69歲。術前常規檢查，排除肝腎代謝疾病。隨機分組腸內營養組(EN組)，腸外營養組(PN組)，混合營養組(MN組)，每組30例。三組病人在年齡，手術時間，術前體重，術前血清蛋白，白蛋白，白細胞數，分期等方面沒有統計學差異(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 EN組，術前留置PICC，術后完全經PICC給予靜脈高營養，直至術后切口愈合良好，拔出胃管經口進食。PICC置管要加強維護，3～5 d換藥一次，每班交接管長、有無回血、局部皮膚情況。局部紅腫2例給予痊愈妥敷料貼敷2 d好轉。PN組，術后第2天開始經十二指腸營養管給予百普力、能全力和自制鼻飼液。第一天，亞甲藍溶液250 ml經十二指腸營養管加溫注入，觀察胃管及胸引管引流液顏色，如未經上述途徑流出，則開始給予溫開水，總量500 ml，每次100 ml，20～30滴/min，間隔2 h滴注1次;第2天為全量流質飲食，米湯、肉湯等總量為1 500 ml，30～40滴/min，間隔2 h 1次，每次滴入前先證實營養管是否通暢，滴入后用溫開水10～20 ml沖管。PN組在術后腸蠕動恢復前禁食，腸外營養采取16～20 h內勻速輸注，直至腸蠕動恢復，給予流質飲食，逐漸過渡為半流。妥善固定十二指腸營養管。方法：用繃帶捻成的細繩系在管的鼻出口處，然后固定于腦后，用3 m膠布將管和繩子固定在一起，再用3 m膠布固定管于鼻翼兩側，24 h用濕巾擦拭鼻翼，更換膠布。加強口腔護理，鼻飼時半臥位，及時發現腹脹腹痛等并發癥并積極處理。每班交接營養管長度及是否通暢，如不通暢用灌食器注入30 ml食用醋，保留30 min，連續3 d;此法也可預防營養管堵塞，每3 d注入1次，每次30 ml，保留30 min。MN組術前留置PICC，術后第1～10天經PICC給予靜脈高營養并逐漸減少，術后第2天經十二指腸鼻飼，第2日鼻飼能全力500 ml至第7天，第2天開始鼻飼溫開水500 ml，第五日開始鼻飼自制鼻飼液，每日配置新鮮的自制營養液。營養液輸注時使用輸液器管路加溫器，溫度維持在30℃ ～40℃并使用輸液泵連續輸注。這種方法大大減少腹脹、腹瀉、便秘等不良反應的發生。每日5：00時開始至24：00時結束，并在三餐時間每小時增加一倍輸注速度，開始及結束時為米湯。體位采取抬高床頭30°～40°或者半臥位，可有效防止食物反流。營養液的自制方法：鼻飼液組成：大米100 g，小米 50 g，薏米 50 g，黏米 50 g，麥芽50 g，綠豆50 g，芝麻1平勺，大棗5顆，小火煮8～9 h，骨頭湯肉湯文火熬至5 h，每天現榨果汁500 ml。另外，由于老年人敏感性降低，對各種不良反應的主訴少，加上每天的護理問題很多，要求護理人員主動巡視有無意外事件的發生，嚴密觀察各種管路的通暢，妥善固定各種引流管。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件，所得數據以s來表示，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

90例患者無1例死亡，PN組PICC有1例靜脈炎。EN組2例頸部吻合口瘺經換藥、抗生素治療后逐漸愈合。三組術后住院天數、排氣時間、體重在MN組與EN組比較差異顯著(P＜0.05)，MN組與PN組比較差異顯著(P＜0.05)。三組比較，MN組住院天數最短，排氣時間最短，體重減輕最少。術前三組患者白蛋白、總蛋白、白細胞數無明顯差異(P＞0.05)，術后三組比較，MN組與PN組差異顯著(P＜0.01)，MN組白細胞、總蛋白、白細胞數減少最少。見表1，表2。

表1 三組一般狀況比較( s，n=30)

表1 三組一般狀況比較( s，n=30)

與MN組比較：1)P＜0.05;下表同

組別 住院天數(d)排氣時間(h)體重(kg)術前 術后第7天EN組 25.3±7.51) 73.1±22.31) 66.7±3.5 51.4±7.71)MN組 17.3±3.4 43.8±21.6 66.3±5.2 57.3±7.5 PN組 24.6±5.71) 49.5±24.31) 68.0±5.6 56.2±7.61)

表2 三組檢測指標比較( s，n=30)

表2 三組檢測指標比較( s，n=30)

組別 白蛋白(g/L)術前 術后第7天總蛋白(g/L)術前 術后第7天白細胞數(×109/L)術前 術后第7天EN組 42.0±6.3 30.2±5.11)65.1±6.2 62.9±6.71)8.3±3.0 11.2±2.71)MN組39.4±4.5 34.6 ±5.1 66.0±7.5 69.2±7.5 7.9±2.8 9.0±1.0 PN組 42.0±4.531.7± 3.81)67.7±8.7 65.5±9.11)7.9±1.7 10.0±3.01)

3 討論

食管癌患者在術前術后多存在不同程度的進食障礙，營養物質攝入減少，原發腫瘤的惡性消耗導致營養缺乏，加上食管的不同炎性改變，尤其是老年人各種代謝變慢及局部血供減少，并常伴有高血壓、心臟病、糖尿病等多種危險因素，術后干擾正常的胃腸道消化吸收能力，手術后機體對能量的需求為術前的2～3倍，所以入院后營養支持就顯得非常重要，關系到術后的切口愈合、并發癥的預防、機體的順利康復等。

腸外營養曾被認為是一種理想的營養支持方式，其優點為能量全面，可計算;缺點為靜脈不良反應發生率較高，經濟負擔較大，胃腸恢復慢，肛門排氣時間延長等。隨著人們生活水平的提高，醫保覆蓋范圍的不斷擴大，腸外營養的高消耗觀點被正確化認識，加上PICC技術的不斷成熟，腸外營養支持方式又重新被認識。

研究表明〔4～7〕腸內營養有利于保護腸道黏膜的結構及功能，促進胃腸道功能的恢復，加快肛門排氣。消化道手術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主，若術前小腸功能正常，則術后小腸的運動及吸收功能即可恢復，并且節約醫療費用。外科病人實施營養支持，從腸內途徑給予較腸外營養好。早期腸內營養在腸道功能的恢復方面也明顯優于腸外營養;腸內營養的缺點：全麻術后胃腸道蠕動波在短時間內未恢復，加上術后機體處于高消耗狀態，大量營養素進入機體，胃腸道不良反應發生率較大。另外，腫瘤病人的免疫功能受到抑制，營養不良可至免疫功能低下，手術應激將加重抑制狀態。腸內營養能促進免疫功能的早期恢復〔8〕。

混合營養可避免二者的缺點，如：營養不足，胃腸道不良反應多，術后感染免疫恢復慢。結合上述兩種方式的優點，營養給予全面、足量，機體機能恢復快，切口愈合良好，術后感染發生率低，大大提高食管癌患者術后的生存率，提高了生活質量，縮短住院日，降低住院費用。另外，高齡食管賁門癌術后長期生存率不低于一般患者〔9〕。鑒于混合營養在臨床上的優點，可常規應用于老年食管癌手術后營養供給。

1 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery：results of a nine-year experience〔J〕.Clin Nutr，2002;21(1)：59-65.

2 Page CP，Ryan JA Jr，Haff RC.Continual catheter administration of an elemental diet〔J〕.Surg Cynecol Obstet，1976;142(2)：184-8.

3 宋延強，呂文平，龐新建.老年胃癌患者術后早期腸內營養與腸外營養療效的比較〔J〕.中華普通外科雜志，2004;19(2)：97-9.

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5 秦環龍，吳 漢.腸內營養在外科臨床中的應用〔J〕.腸外與腸內營養，2000;7(2)：119-21.

6 馮 剛，甘崇志，從 偉，等.十二指腸營養管在食管癌治療中的應用研究〔J〕. 四川醫學，2003;24(1)：22-3.

7 王思愚，戎鐵華，吳一龍，等.高齡食管癌，賁門癌患者食管切除術結果分析〔J〕. 癌癥，1999;18(5)：575-7.

8 韋 愷.老年食管賁門癌.44例手術治療體會〔J〕.右江醫學，2002;30(5)：393-4.