早期腸內營養支持對腹部手術患者免疫功能的影響

張 倫 余 碩 何剪太 (中南大學衛生部肝膽腸外科研究中心，湖南 長沙 410008)

腹部手術后患者胃腸功能受到嚴重影響，腸外營養(PN)可以提供機體所需的營養物質，使患者得以康復，但其尚存在營養不夠全面，并發癥較多及腸黏膜屏障功能受損等諸多弊端，而腸內營養(EN)能改善患者機體營養狀況，加速術后腸功能恢復〔1〕。本研究對比觀察采用術后早期EN或PN支持治療腹部手術患者的免疫指標、腸蠕動恢復時間和感染發生情況，旨在為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月間我院收治的腹部手術患者62例，其中胃癌33例(胃癌根治術29例，姑息性胃空腸吻合術4例)，結腸癌行根治術20例，胰頭癌6例〔胰十二指腸切除術(Whipple)2例，膽總管空腸Rouxe-Y吻合術4例〕，重癥急性胰腺炎行外引流術3例。隨機分為早期EN組34例與PN組28例。排除：①心、肝、肺、腎功能不全;②免疫及代謝性疾病;③感染;④應用激素、腫瘤化療或免疫治療。兩組患者在年齡、性別、三頭肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白、血紅蛋白方面差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 營養支持方式 兩組患者術后均以相同的常規對癥治療，并在術后24 h內經置鼻腸管開始予以營養支持。根據Harris-Benedict公式推算患者每天的基礎需求，EN組與PN組患者接受等氮、等熱量的營養支持。EN組采用24 h連續滴注腸內營養多聚合劑(能全力，荷蘭Nutricia公司產品)，通過復爾凱鼻空腸管(荷蘭紐迪希亞公司產品)泵入，第1天管喂500 ml，速度30 ～50 ml/h，第2 天管喂1 000 ml，速度60 ～80 ml/h，第3天管喂1 500 ～2 000 ml，速度100 ～120 ml/h，共支持7 d，后4 d均全量給予，初始階段不足的熱量與液體量由普通液體經靜脈補充。PN組蛋白磷酸酶抑制劑混合物(ALL-IN-ONE溶液)混合于3 L袋，經深靜脈24 h均勻滴注，共支持7 d。兩組均于術后第3天拔除胃管，第5天進食少量電解質和水。

表1 兩組患者一般情況比較(s)

表1 兩組患者一般情況比較(s)

組別 n 年齡(歲)男/女(n)TSF(cm)人血白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)EN組34 60.7±8.6 20/14 8.5±3.9 36.1±4.4 108.2±8.0 PN組28 58.2±10.4 17/11 8.8±4. 35.5±5.7 113.7±7.5

1.3 免疫學指標的檢測分析 術前、術后第1、8天分別抽取外周靜脈血10 ml，運用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，采用酶聯免疫法測定補體 C3、C4、IgA、IgM、IgG的水平。

2 結果

2.1 兩組患者手術前、后細胞免疫功能的變化 術后第1天兩組患者外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+活性較術前均明顯降低，CD8+明顯升高(P＜0.05)，但兩組間差異不顯著(P＜0.05);術后第8天，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+活性較術后第1天有所恢復，CD8+降低，EN組 CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+明顯高于PN組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組病人手術前后體液免疫功能的變化 術后第1天兩組患者補體C3、C4、IgA、IgM、IgG水平較術前均明顯降低(P＜0.05)，但兩組間差異不顯著(P＜0.05);術后第8天，兩組C3、C4、IgA、IgM、IgG較術后第1天有所恢復，EN組上述各項指標明顯高于PN組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術前、后細胞免疫功能的變化( s，%)

表2 兩組患者手術前、后細胞免疫功能的變化( s，%)

1)與術前比較，2)與PN組比較：均P＜0.05，下表同

組別 CD3+術前 術后第1天 術后第8天CD4+術前 術后第1天 術后第8天EN組(n=34)60.86±5.29 55.67±6.731) 62.91±5.222) 37.74±4.64 25.51±6.441) 40.62±5.132)PN組(n=28)61.59±5.26 54.37±7.711) 57.60±5.15 38.26±4.87 24.63±7.321) 27.39±4.24組別 CD8+術前 術后第1天 術后第8天CD4+/CD8+術前 術后第1天 術后第8天EN組(n=34)27.84±4.67 32.11±4.831) 26.53±4.192) 1.51±0.30 1.27±0.321) 1.57±0.432)1.31±0.22 PN組(n=28)28.36±4.78 32.37±4.251) 28.33±4.04 1.47±0.39 1.23±0.251)

表3 兩組病人手術前后免疫球蛋白的變化( s，g/L)

表3 兩組病人手術前后免疫球蛋白的變化( s，g/L)

組別 補體C3術前 術后第1天 術后第8天補體C4術前 術后第1天 術后第8天EN組(n=34)1.39±0.20 0.92±0.1861) 1.36±0.1662) 0.38±0.03 0.29±0.0461) 0.38±0.0462)PN組(n=28)1.38±0.17 0.86±0.1461) 0.97±0.19 0.37±0.04 0.28±0.061) 0.31±0.06 IgA術前 術后第1天 術后第8天IgM術前 術后第1天 術后第8天IgG術前 術后第1天 術后第8天10.64±1.87 8.35±2.101) 10.57±2.382) 1.68±0.27 1.38±0.211) 1.59±0.262) 3.10±0.71 2.14±0.871) 3.04±0.752)10.56±1.89 7.83±1.261) 8.42±1.66 1.66±0.32 1.35±0.271) 1.40±0.31 3.02±0.82 1.85±0.741)1.93±0.81

2.3 兩組腸腸蠕動恢復時間和感染率比較 EN組肛門排氣時間〔(53.6±4.8)h〕明顯少于 PN 組〔(75.8±5.3)h〕(P＜0.05)。EN組感染總發生率(11.76%，切口感染1例，肺部感染3例)明顯低于PN組(35.71%，切口感染2例，肺部感染4例，尿路感染4例)(P＜0.05)。

3 討論

腹部手術患者術前均存在不同程度的營養不良和免疫功能低下，術后在神經內分泌因子的作用下，機體的細胞免疫、體液免疫和非特異性免疫均可受到抑制，機體的免疫抑制程度和手術創傷程度有關〔2〕。術后及時、合理的營養支持對降低手術并發癥發生率至關重要〔3〕。

CD3代表細胞免疫的總體水平，是外周血中成熟T淋巴細胞的主要標志。成熟T淋巴細胞按其表型不同分為CD4和CD8 T細胞，CD4+T細胞有輔助性和誘導性T細胞，活化后可釋放大量細胞因子;CD8+T細胞是細胞毒和抑制性T細胞，參與MHC-Ⅰ類分子限制性細胞毒T細胞(CTL)成熟和正性選擇，并有清除病毒和黏附功能;CD4/CD8是反映機體免疫平衡的重要指標，正常比值約1.2～2，比值下降提示免疫功能紊亂，若顯著下降或倒置常被作為疾病嚴重和預后不良的指標。正常情況下，B細胞分泌的免疫球蛋白在血清中濃度相對穩定，手術等創傷時血清免疫球蛋白濃度降低，其降低程度與創傷嚴重程度相關〔4〕。IgA在機體黏膜防護中起重要作用，IgG、IgM可激活補體，促進吞噬和調理，也可促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用。本研究結果提示手術創傷所致的代謝改變可抑制機體免疫功能，EN或PN營養支持均能改善細胞免疫和體液情況，腹部手術后EN比PN更有利于免疫狀況的恢復。有研究認為，PN的長鏈脂肪酸可抑制免疫功能〔5〕。EN優勢在于：維持腸道黏膜結構和功能的完整，保持黏膜生物屏障作用，減輕腸道通透性，降低循環中內毒素水平〔6〕;維持腸道固有菌群正常生長，防止腸道菌群失調、細菌移位，減少腸源性感染發生〔7〕;刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，使代謝符合生理過程。本研究結果亦提示EN更有利于胃腸功能恢復，降低患者術后感染率。

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6 高宗煒，李良彬.腸外和腸內營養對食管癌手術后炎癥反應和腸道通透性的影響〔J〕.重慶醫科大學學報，2010;35(2)：319-20.

7 許風雷，買蘇木，董旭南，等.危重癥病人營養支持對免疫功能影響的臨床研究〔J〕.腸外與腸內營養，2006;13(4)：221-3.