基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的危險(xiǎn)因素分析

朱 野

江蘇泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院 泗陽(yáng) 223700

本研究收集2010－10－2012－03我院基底節(jié)區(qū)腦出血患者72例臨床資料，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的危險(xiǎn)因素，找出其相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并盡早進(jìn)行有效干預(yù)，以降低腦出血的病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010－10－2012－03我院住院的基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，記錄其起病至住院48h內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)，以2周時(shí)所有患者的預(yù)后情況為評(píng)估指標(biāo)。全部病例經(jīng)CT證實(shí)，均為基底節(jié)區(qū)出血。

1.2 自變量 盡可能的全面反映患者情況，共有15項(xiàng)指標(biāo)納入研究，包括一般資料：性別、年齡，出血量、是否破入腦室，入院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)、收縮壓、舒張壓、心率，入院48h的最高體溫，48h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、肌酐、尿酸、白蛋白、纖維蛋白原。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或精確概率法；計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于其中的偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，其均數(shù)的比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入患者72例，早期死亡16例，生存56例，病死率 22.22%（16／72）。平均 年齡（56.85±12.31）歲，最小28歲，最大84歲，早期死亡患者的平均年齡（60.04±12.24）歲，生存患者的平均年齡（54.19±12.73）歲，其中＜60歲42例（58.33%），≥60歲30例（41.67%），死亡組中≥60歲9例（56.25%），生存組≥60歲21例（37.5%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.24，P＜0.05）。

男46例（63.64%），女26例 （36.36%），男女比1.77∶1，早期死亡患者中男9例，女7例，生存患者中男37例，女19例，2組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.773，P＞0.05）。

患者平均出血量（34.62±25.18）mL，死亡組平均出血量（45.91±22.91）mL，生存組平均出血量（31.49±22.89）mL，36例（64.26%）破入腦室，其中死亡組9例（56.25%），生存組27例（48.21%）。2組出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－1.227，P＜0.05）。

起病時(shí)既有意識(shí)障礙31例（43.05%），早期死亡患者中14例，生存組17例，2組性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.422，P＜0.05）。見表1。

入院后行手術(shù)治療的患者28例，其中死亡組手術(shù)11例，平均收縮壓（170.67±28.20）mmHg，舒張壓（97.67±16.46）mmHg，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.95±14.38）×109／L，尿酸（78.24±62.62）μmol／L，纖維蛋白原（310.32±101.73）mg／dL，白蛋白（48±5.52）g／L。

2.2 影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的單因素分析 將15個(gè)主要相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素Logistic分析，結(jié)果顯示7個(gè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別是年齡（P＝0.035）、出血量（P＝0.006）、意識(shí)狀態(tài)（P＝0.028）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（P＝0043）、血糖（P＝0.042）、尿酸（P＝0.020）、纖維蛋白原（P＝0.047）、血清白蛋白（P＝0.014）。

和智障小男孩相比，我無(wú)疑是不幸的。之所以說(shuō)我不幸，是因?yàn)闆](méi)有生在省城，又在異物不慎掉到氣管中后的很長(zhǎng)一段時(shí)間都沒(méi)有遇到蔣利學(xué)。就這樣，我在無(wú)奈地等待中錯(cuò)過(guò)了最佳的治療良機(jī)。

2.3 影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡（P＝0.047）、入院時(shí)有意識(shí)障礙（P＝0.026）、出血量大（P＝0.024）、低蛋白血癥（P＝0.044）是腦出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表1 2組基底節(jié)區(qū)腦出血患者的一般資料比較

表2 影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的單因素回歸分析

表3 基底節(jié)區(qū)腦出血患者死亡的多因素分析

3 討論

3.1 年齡 研究結(jié)果顯示，年齡是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。60歲以下病死率低，60歲以上的病死率高達(dá)30%。這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病較多，各器官功能衰退，抵抗力、耐受力下降，容易引起感染、多臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。

3.2 性別 男性的發(fā)病率高于女性，這與男性的生活方式、飲食習(xí)慣及工作壓力大有一定的聯(lián)系。大多數(shù)男性有吸煙、飲酒的不良嗜好，過(guò)度勞累、高脂飲食、社會(huì)活動(dòng)多、壓力大、更多從事重體力勞動(dòng)容易導(dǎo)致腦出血，但本研究結(jié)果顯示性別不是基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3 出血量 資料顯示腦出血是否破入腦室也是影響預(yù)后的重要因素，破入腦室＞20mL則預(yù)后不良，破入腦室系統(tǒng)范圍越大，預(yù)后越差［2］，主要與腦室出血直接影響了腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，易形成腦疝有關(guān)。但是本研究未表明這一點(diǎn)，可能與血液破入腦室減輕血腫本身對(duì)腦組織的壓迫以及患者術(shù)后反復(fù)行腰椎穿刺術(shù)引流血性腦脊液有關(guān)。

3.4 發(fā)病時(shí)意識(shí)狀態(tài) 本研究顯示起病時(shí)是否出現(xiàn)與患者的病死率有顯著相關(guān)性，提示早期出現(xiàn)意識(shí)障礙，預(yù)后差。意識(shí)水平可以反映大腦功能的損害程度，是推斷近期預(yù)后的關(guān)鍵因素?；颊咴皆绯霈F(xiàn)意識(shí)障礙，說(shuō)明腦損害越嚴(yán)重，死亡的可能性越大。

3.5 血壓 有研究［3］指出高血壓性腦出血的預(yù)后與血壓水平密切相關(guān)，特別是急性期24h內(nèi)血壓水平，認(rèn)為24h血壓下降斜率是預(yù)示腦出血死亡的預(yù)測(cè)因子。資料顯示血壓的升高與再出血、血腫擴(kuò)大和預(yù)后有關(guān)，40%的病人在發(fā)病24 h內(nèi)血腫擴(kuò)大，收縮壓在24h內(nèi)緩慢下降至160～180mm－Hg或下降20%左右可降低再出血的危險(xiǎn)，預(yù)防進(jìn)一步血管損傷和早期死亡。

3.6 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 國(guó)內(nèi)資料顯示入院24h內(nèi)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109個(gè)／L者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)，在本研究中單因素分析時(shí)提示此項(xiàng)指標(biāo)有意義，但是在多因素分析時(shí)未體現(xiàn)出區(qū)別，可能與早期抗生素的應(yīng)用、物理降溫等有效干預(yù)措施有關(guān)，也從另一個(gè)角度表明早期干預(yù)有助于降低病死率。

3.7 血糖 有報(bào)道認(rèn)為入院時(shí)高血糖是基底節(jié)區(qū)腦出血死亡及致殘的危險(xiǎn)因素［4］，但本研究的多因素分析并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種獨(dú)立相關(guān)性，可能與對(duì)血糖的重視和盡早干預(yù)有關(guān)。

3.8 尿酸和肌酐 尿酸和肌酐是反映腎功能的指標(biāo)，如果入量不足或者嚴(yán)重脫水損害腎功能就會(huì)升高，從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)腦出血患者的預(yù)后。

3.9 纖維蛋白原 影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，許多高血壓腦出血患者急性期內(nèi)仍存在活動(dòng)性出血，凝血機(jī)制異常患者再出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于凝血功能正常者，因?yàn)槟X組織富含凝血酶原激活因子—組織因子，在顱腦受損后可大量釋放腦出血后3h內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，其程度與出血量相關(guān)，當(dāng)凝血酶生成不足時(shí)血腫易擴(kuò)大，因此纖維蛋白原做為評(píng)估凝血功能的一項(xiàng)指標(biāo)，可以提示顱內(nèi)再出血的可能性。

3.10 血清白蛋白 研究結(jié)果顯示低蛋白血癥是基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血量減少，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血灶周圍組織和重要器官灌注下降，從而影響預(yù)后，另外，白蛋白下降導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，感染機(jī)會(huì)增加，加重病情。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)注重血清白蛋白水平的監(jiān)測(cè)，如降低則應(yīng)盡早糾正。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、尿酸等在單因素分析時(shí)有意義而在多因素分析時(shí)無(wú)意義，可能是因?yàn)樗鼈兣c其他有意義的因素存在共線性，它們的作用被其他有意義的因素掩蓋。

綜合分析，基底節(jié)區(qū)腦出血的早期生命預(yù)后與諸多因素有關(guān)，各個(gè)危險(xiǎn)因素之間相互影響、互相作用，對(duì)確定的、可改變的因素盡早進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可降低病死率。

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