甲狀腺癌術中喉返神經損傷因素及預防

王栓鐸

河南南陽市第二人民醫院普外科 南陽 473000

喉返神經（RLN）是由迷走神經分出，左側喉返神經起始主動脈弓，上行于食管、氣管之間，繞主動脈弓下方前行，而右側起始于右鎖骨下動脈，上行于食管、氣管之間，雙側喉返神經均到環甲關節后方入喉。喉返神經損傷仍是甲狀腺癌切除術中最常見并發癥，單側喉返神經損傷可引起患者聲音低微、嘶啞，發音困難，嚴重影響病人的生活質量；雙側喉返神經損傷直接導致失語、呼吸困難，使患者的身心健康受到打擊［1］。故術中喉返神經損傷的預防顯得非常重要。筆者通過對我院自2004－02—2012－03 8a來收治甲狀腺癌患者118例行手術治療的臨床資料進行回顧性分析，分析喉返神經損傷的原因，總結喉返神經損傷的早期預防，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對象為我院8a來收治甲狀腺癌并接受手術切除治療的患者118例，所有患者入院后經甲狀腺彩超、甲狀腺CT及核素掃描等輔助檢查，并術前穿刺活檢或術后取組織病理檢查進行確診。手術時間均為入院后3～6d行甲狀腺癌切除術，男32例，女86例；確診年齡19～72歲，平均（36.4±3.2）歲；術前穿刺活檢或術后取組織病理檢查，病理分型：乳頭狀腺癌79例，髓樣變癌23例，濾泡狀癌9例，未分化癌7例。TNM腫瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期48例，Ⅲ期44例。麻醉方式：頸叢阻滯麻醉58例，氣管內全身麻醉60例。

1.2 RLN損傷判定 （1）癥狀：單側喉返神經損傷可引起患者聲音低微、嘶啞，發音困難，嚴重影響病人的生活質量，雙側損傷表現失音或呼吸困難。（2）輔助檢查：喉鏡測定聲帶運動情況判定RLN損傷。（3）短暫性損傷：甲狀腺癌切除術后出現上述喉返神經損傷癥狀，但術后3個月內上述癥狀減輕或消失。（4）不可逆性RLN損傷：甲狀腺癌切除術后出現上述喉返神經損傷癥狀，術后3個月損傷癥狀無改善，半年后損傷癥狀存在者［2］。

2 結果

118例甲狀腺癌患者接受手術切除后，喉返神經損傷8例，占6.77%，其中不可逆性喉返神經損傷只有1例（0.8%），為喉返神經斷離，而短暫型喉返神經損傷7例（5.93%）。經統計喉返神經損傷主要由甲狀腺癌切除術操作不熟練導致分離解剖層次不清引起，詳細損傷原因詳見表1。

表1 本組患者RLN損傷原因

3 討論

造成喉返神經損傷的主要原因：手術切除操作不熟練，術者在術中配合不默契，止血不徹底致視野不清，術中止血慌亂誤傷，切口過小導致牽拉過度等。本組回顧性分析顯示，絕大部分喉返神經損傷或多或少都與操作不熟練有關，說明手術者應多鍛煉，多學習頸部解剖結構。

喉返神經損傷對患者的日常生活帶來嚴重影響，尤其是斷離神經所致的不可逆性喉返神經損傷，對該損傷的治療效果不樂觀［3］，因此，在現階段對于甲狀腺癌手術切除導致喉返神經損傷重在預防。要求患者熟悉頸部解剖，把握術中操作的技巧，術者與助手之間應配合默契，術中切口不易過小以免牽拉過度損傷喉返神經，必須及時止血保持手術視野清晰，大出血時不要慌張，術者操作輕柔。在整個手術過程中，為避免喉返神經損傷可緊貼甲狀腺包膜慢慢處理血管分支，保留甲狀腺后被膜，這樣可避開喉返神經。

患者入院以后，應在術前詳細檢查頸內靜脈淋巴結，如發現腫大，應快速穿刺活檢，證實淋巴結轉移，必須行頸淋巴結清掃術，但淋巴結、頸內靜脈及喉返神經粘連時，需行傳統頸清術。

［1］呂新生，李新營，王志明，等 .甲狀腺手術所致喉返神經損傷的手術治療［J］.中華外科雜志，2005，55（5）：301－303.

［2］陳世彩，鄭宏良，周水淼，等 .甲狀腺手術喉返神經損傷規律及治療的探討［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（7）：464－468.

［3］孔凡民，王春聲，李航宇，等 .甲狀腺盤性病變術中損傷喉返神經的原因及預防［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：209－210.