大病不致貧

　　大病發生概率約千分之二到四，由此測算全國大概有200萬～400萬城鄉居民會遭受大病之苦
　　“脫貧三五年，一病回從前”；“做個闌尾炎，白耕一年田”；“小病拖，大病捱，重病才往醫院抬”……這樣的順口溜曾是老百姓遭遇疾病帶來的經濟風險時的真實寫照。
　　近年來，隨著新醫改推進，尤其是全民基本醫保建立以后，老百姓抗疾病經濟風險的能力有了一定增強，但大病保障短板依然存在，一場大病使得一個家庭返貧、致貧的情況仍然突出。
　　2012年8月30日，醫改再邁重要一步，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。
　　中央領導多次批示
　　“去年10月以來，國務院副總理李克強三次批示要求國務院醫改辦牽頭研究制定大病保險的政策文件，切實解決人民群眾咽病返貧，因病致貧’的突出問題。”國務院醫改辦副主任徐善長介紹說。
　　據本刊記者了解，2011年先后召開的第八次、第九次、第十次國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組全體會議上，李克強都曾強調要增強保大病能力，特別是緩解低收入群眾大病治療的困難。
　　截至2011年的數據顯示，全國三項醫保參保人群已經達到13億，覆蓋面超過95％。較本輪新醫改之前2003年15％左右的醫保覆蓋面有明顯提高。不過，保障水平還有進步空間，患上大病之后較易“因病致貧、因病返貧”。此次《指導意見》的保障對象是城鎮居民醫保、新農合醫保參保人，共計約10.32億。
　　城鎮居民醫保和新農合醫保，在政策范圍內的住院報銷比例雖然從2008年的50％左右提高到目前70％左右，但客觀現實是：城鄉居民患病時，往往會選擇超出政策規定的治療手段和藥品，實際報銷比例約50％左右。
　　這次《指導意見》在闡述“保障范圍”時有了針對性的突破，運用“合規醫療費用”的說法。這是指實際發生的、合理的醫療費用，“不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理的高額醫療費用”，具體事項由地方政府確定。
　　何為“大病”?如何確定高額醫療費用是否屬于大病保障范圍?徐善長稱，“大病”不是一個醫學上病種的概念。在《指導意見》里也沒有簡單地按照病種區別大病，而是參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的判定方法，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，或農村居民年人均純收入。
　　在政策制定過程中，六部委在不同地區選取了1億的樣本數，測算出的大病發生概率約千分之二到四，由此推算，全國約有200～400萬人。
　　對于極少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，大病保險難以確保所有人都不發生因病致貧。國務院醫改辦醫改二處處長李瑤光曾表示，可能會有百萬分之幾甚至十萬分之幾的人，因病情特別嚴重、花費特別巨大等原因，已經超出本次大病醫保政策保障范圍。針對這種情況，政府接下來還有新舉措，把醫療保障體系金字塔全部建成。
　　資金籌集仍是關鍵問題
　　《指導意見》的出臺得到較多稱贊，同時也出現一些疑問。比如，會不會損害基本醫保的待遇水平?
　　中國人民大學勞動人事學院社會保障系教授、博士生導師仇雨臨對《瞭望東方周刊》說：“一定要擺正基本醫保和大病保險的位置，二者實際上還是一主一輔的關系，基本醫保還是報銷大頭，補充保險是對基本醫保封頂線以上的部分進行一定比例報銷。”
　　國家發展改革委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛在答記者問中也提到：“大病保險的這種承辦方式，國際上先例并不多。”湛江、太倉、洛陽等地近年來做出的一些積極探索“放大了基本醫保的保障效用”。
　　據悉，大病保險在全國已經有多年探索經驗，全國有24個省份中的部分市縣進行了城鎮居民大病保險探索，16個省份中的部分市縣進行了新農合大病保險探索。
　　人社部所屬機構一位專家也對《瞭望東方周刊》分析說，城鄉大病醫保由政府主導、商保機構經辦也有“城鄉統籌”和“異地結算”的深遠考慮。借助商保機構全國統籌核算的經營特點，間接提高保險統籌層次，增強抗風險能力，同時也為群眾異地就醫結算提供便利。
　　也有觀點認為，國家之所以推出大病保險，是因為醫保基金這些年結余率一直偏高。
　　人社部相關人士對本刊記者表示：“醫保結余和大病保險并無必然聯系，不是因為基本醫保基金有結余才推大病保險，而是說有結余就先從結余籌資。前幾年醫保主要在擴面，先讓老百姓進入醫保，下一步更加注重提高醫保待遇，逐步釋放老百姓實際醫療需求。”
　　或許我們應該關心的仍然是保險“資金籌集”這個永恒問題。
　　根據《指導意見》，從醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，醫保基金有結余的利用結余籌集，結余不足或沒有結佘的在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決。具體如何統籌解決并沒有明確。仇雨臨說：“現在有賴于從基本醫保結余資金里劃撥，但如果將來沒有結余怎么辦?”
　　需建防火墻
　　雖然經辦大病保險需要遵循“保本微利”的規定，保險行業仍視此為契機。
　　中央財經大學保險學院院長郝演蘇對《瞭望東方周刊》說：“商保機構能夠經辦大病保險起碼說明政府認可商業健康保險對社會所起的作用，對于提高商業保險的社會地位具有重要意義。”
　　北京保險行業協會相關人士認為，“大病醫保是商業保險發展的契機，其重要性類似交強險推行。”
　　但是“政府主導，專業運作”也同樣招致一些疑問。比如，商保機構畢竟不是慈善機構，如何保證它在追求商業利益的同時確保參保患者的利益?
　　中國醫療保險研究會副秘書長、人社部社會保障研究所副所長李靜湖告訴本刊記者：“政府籌資、商保經辦這種方式以前在一些地方推行過程中曾有一些討論。”比如基本醫保基金可持續問題、商業保險和基本醫保的關系問題、參保人隱私問題，以及政府籌資、商保經辦模式下相關各方法律權責問題。
　　郝演蘇認為，解決這些問題需要建立制度防火墻。
　　大病保險是一項全新的制度設計。目前《指導意見》也只涉及一些原則性問題，在籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用界定等許多方面沒有明確標準和比例，需由地方政府根據實際確定。
　　今后將出臺的相關政策和實施方案，主要包括財政部門正在制訂的大病保險財務列支和會計核算方法，以及保險監管部門正在制定的大病保險細化辦法。前者主要是對利用基本醫保基金購買大病保險加強資金管理，后者主要是對大病保險市場準入、產品設計、資金管理、風險管控等進行細化規定，確保“保本微利”原則的落實。
　　其中，籌資標準和保障水平的問題尤為重要，因為其涉及的是各級財政和老百姓繳納的醫保資金。徐善長說，“這塊資金是廣大人民群眾的保命錢，所以用起來要非常慎重