經尿道鈥激光切除聯合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌臨床分析

[摘要] 目的 探討經尿道鈥激光切除聯合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌的療效。 方法 2008年2月～2011年6月，我科收治71例淺表性膀胱癌患者，隨機分為對照組和治療組兩組。對照組35例患者采用經尿道膀胱癌電切術治療；治療組36例患者采用經尿道鈥激光膀胱癌切除術治療，術后即刻予膀胱內無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次。兩組術后拔除導尿管時予無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次，以后每周1次，連續灌注8周后改為每個月1次，持續灌注至術后1年。 結果 對照組平均手術時間為32.5 min，1例發生術中膀胱穿孔，術后留置導尿管時間平均6 d，9例患者術后復發；治療組平均手術時間為33.4 min，術中未出現膀胱穿孔，術后留置導尿管時間平均3 d，2例患者術后復發。兩組之間平均手術時間、膀胱穿孔例數無統計學差異（P > 0.05），治療組術后導尿管留置時間、腫瘤復發例數均低于對照組（P < 0.05）。 結論 經尿道鈥激光切除聯合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌的效果優于單純電切術，術后復發率低、患者恢復快，臨床效果好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 淺表性膀胱癌；激光手術；鈥激光；吡柔比星；局部灌注

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0157-02

Clinical analysis of treating superficial bladder carcinoma using transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical Pirarubicin instillation

JIA Hongbo ZHONG Wei

Department of Urinary Surgery，the Affiliated Coal General Hospital of Hebei United University，Beijing 100028，China

[Abstract] Objective To investigate the application and clinical result of treating superficial bladder carcinoma using transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical pirarubicin instillation. Methods Between February 2008 to June 2011，71 patients with superficial bladder carcinoma were treated in our department. They were divided into two groups according to the random digits table. The 35 patients in the control group were treated with transurethral electroresection. The 36 patients in the observation group were treated with transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical pirarubicin instillation. The intravesical pirarubicin instillation was immediately after operation with 60mL distilled water combine with 30 mg pirarubicin. The above intravesical pirarubicin instillation was done again when urethral catheter was extracted in the two groups. The instillation was performed once a week until eight weeks later. The instillation was performed once a month in the later one year. Results In the control group，the mean operation time was 32.5 min；there was one patient had vesical perforation during operation；the mean time of indwelling urethral catheter was 6d；and there were nine patients with recurrence.In the observation group，the mean operation time was 33.4 min；there was no patient had vesical perforation during operation； the mean time of indwelling urethral catheter was 3 d；and two were three patients with recurrence. No significant deviation was observed in the two groups in the operation time and vesical perforations（P > 0.05）. Significant deviation of the time of indwelling urethral catheter and the recurrence was observed in the two groups（P < 0.05）. Conclusion Transurethral holmium laser resection combine with instant intravesical pirarubicin instillation is an effective method compare with transurethral electroresection in treating superficial bladder carcinoma. It has low recurrence rate with good clinical result.

[Key words] Superficial bladder carcinoma；Laser resection；Holmium laser； Pirarubicin；Local instillation

膀胱癌是我國泌尿系統最常見的惡性腫瘤，90%以上為膀胱移行細胞癌，主要表現為淺表性膀胱癌，目前主要的治療方法是經尿道膀胱癌電切術[1，2]，但術后膀胱癌具有易復發的特點，如何選擇一種有效的治療方法是困擾泌尿外科醫生比較棘手的難題[3，4]。2008年2月～2011年6月，我們采用經尿道鈥激光切除聯合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組71例患者均為初發。所有患者均滿足以下條件：①術前均經膀胱鏡檢查并取病理活檢證實為膀胱移行細胞癌，腫瘤分期在T2期以內；②體力狀況分級為：0～2級，Kamofosky評分≥60分；③所有患者均簽署自愿治療同意書；④所有患者術前均除外肝腎功能異常、全身或者泌尿系統感染；⑤所有患者均除外其他腫瘤性疾病并對吡柔比星有良好的耐受性。71例患者按照隨機數字表法，隨機分為對照組35例和治療組36例。兩組患者在性別、年齡、病程、腫瘤臨床分期、腫瘤病理分期、腫瘤數量等一般資料方面無統計學差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 35例患者均采用連續硬脊膜外腔麻醉，患者取膀胱截石位。采用英國Gyrus尿道雙極等離子電切系統，30度電鏡，F27外鞘360°旋轉，切割功率160～180 W，電凝功率為70 W，2%甘露醇持續膀胱內灌注。Olympus監視系統窺視入鏡后，全面仔細觀察膀胱腫瘤的部位、大小、數目等一般情況，找到腫瘤基底部以后，在靜止水流中電切。切除時由淺到深漸次進行，切除深度達膀胱深肌層，直至清晰顯露肌層顯微組織，并對腫瘤蒂部周圍2 cm范圍內的膀胱黏膜進行常規電灼。術畢對腫瘤基底部及周邊組織活檢，證實腫瘤切除完全。

1.2.2 治療組 36例患者均采用連續硬脊膜外腔麻醉，患者取膀胱截石位。采用美國科以人100 W鈥激光光纖，光纖直徑320 μm，光纖外套F4輸尿管導管，導管末端接肝素帽，功率10～30 W輸出頻率10～20 Hz，輸出能量1.0～1.6 J。在鈥激光專用膀胱鏡下，確認腫瘤部位大小、數目等一般情況，找到腫瘤基底部。生理鹽水間斷膀胱內灌注。對于較小、有蒂的腫瘤，在鈥激光指引綠光引導下直接汽化切割瘤蒂或基底部，吸出腫瘤組織后，再處理黏膜下、淺肌層、深肌層；對于較大或廣基腫瘤，將瘤體基底部周圍可見滋養血管凝固封閉以減少出血，先處理遮擋腫瘤蒂部顯露的瘤體，從蒂部切除瘤體后切割基底部達肌層，直至清晰肌纖維，燒灼腫瘤周圍2 cm以內的膀胱黏膜。術畢前對腫瘤基底部及周邊組織活檢，證實腫瘤切除完全。術后即刻予膀胱內無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注，導管夾閉1 h。

兩組術后拔除導尿管時予無菌蒸餾水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次，以后每周1次，連續灌注8周后改為每個月1次，持續灌注至術后1年。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、膀胱穿孔例數、術后導尿管留置時間、腫瘤復發情況、不良反應等指標，隨訪12～18個月。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，用均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組平均手術時間為32.5 min，1例發生術中膀胱穿孔，術后留置導尿管時間平均6 d，9例患者術后復發；治療組平均手術時間為33.4 min，術中未出現膀胱穿孔，術后留置導尿管時間平均3 d，2例患者術后復發。兩組之間平均手術時間、膀胱穿孔例數無統計學差異（P > 0.05），治療組術后導尿管留置時間、腫瘤復發例數均低于對照組（P < 0.05）。見表2。兩組患者治療過程中均未出現腹瀉、口腔潰瘍、脫發、感覺異常等不良反應。

表2 兩組患者治療結果比較

3 討論

目前治療膀胱癌的手術治療方法很多，但腔內手術被認為是早期治療淺表性膀胱癌的“金標準”[1，5]，主要包括以下幾種：經尿道膀胱腫瘤切除、經尿道膀胱腫瘤汽化和激光腫瘤切除等。由于保留膀胱的膀胱癌術后具有易復發的特點，如何選擇一種有效的治療方法，在徹底切除腫瘤的同時，最大限度降低腫瘤術后復發并降低患者痛苦，是目前困擾泌尿外科醫生的難題之一。

經尿道膀胱腫瘤電切術加膀胱灌注術被認為是淺表性膀胱癌的首選治療方法[1，2，5]，具有無皮膚切口、創傷小、操作簡便、可反復操作、恢復快等優點。但由于高頻電流的電場效應，在腫瘤側壁切除時容易引起閉孔反射，可能導致膀胱穿孔。對照組電切術中1例膀胱穿孔者即為閉孔反射所致，但穿孔小、未進腹腔，術后留置尿管12 d后愈合。同時還具有出血較多、必須使用非電解質溶液灌注、增加腫瘤種植的幾率、術后需連續膀胱沖洗、難以術后即可灌注的缺點。

鈥激光為非接觸式氣化，不需擠壓腫瘤，可封閉腫瘤蒂部周圍的微血管、淋巴管，減少或避免癌細胞擴散，在汽化的同時可破壞脫落的癌細胞，能避免種植，且腫瘤細胞碎片可作為抗原引起機體主動免疫[6]。鈥激光不僅具有傳統電切手術的優點，從本組治療效果來看，鈥激光治療淺表性膀胱癌具有以下優點：①鈥激光為高能量脈沖式切割，非電切割，切除側壁腫瘤不會引起閉孔反射，有效降低了膀胱穿孔的手術風險；②鈥激光無電流回路，不會損傷深部組織；③術中出血少，術后無需膀胱沖洗，術后即可保留灌注，由于術后早期膀胱內灌注高濃度化療藥物，可以有效地殺滅這些腫瘤細胞，降低和延緩腫瘤的復發，增加治療效果[7，8]；④術后導尿管放置時間明顯短于傳統電切組；⑤鈥激光僅穿透0.4 mm，手術操作層次清晰，易于控制切除層次；⑥光纖不會對瘤體產生擠壓，有效較少癌細胞擴散。

綜上所述，采用經尿道鈥激光切除聯合吡柔比星灌注治療淺表性膀胱癌的效果優于單純電切術，術后復發率低、患者恢復快，臨床效果好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉平民，魏福奎，孔德軍. 膀胱部分切除術與經尿道氣化電切術治療淺表性膀胱癌的比較[J]. 中國現代醫學雜志，2011，21（12）：1496-1498.

[2] 吳建華. 經尿道膀胱腫瘤電切治療淺表性膀胱癌療效觀察[J]. 中華醫院感染學雜志，2011，21（18）：3856-3858.

[3] Singh PB， Kumar A， Das SK， et al. Management of superficial bladder carcinoma：time to rethink the treatment strategies in the era of orthotopic neo-bladder[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2010，21（5）：881-885.

[4] Bartoletti R，Cai T，Mondaini N，et al. New therapeutics in the suppression of superficial bladder carcinoma[J]. Arch Ital Urol Androl，2006，78（4）：7-8.

[5] 張曉童. 經尿道電切加汽化術聯合術后膀胱灌注化療治療淺表性膀胱癌38例[J]. 吉林醫學，2012，33（5）：3260.

[6] 陳樂仲，李沈蓉，劉向崇. 經尿道鈥激光切除淺表性膀胱癌的臨床體會[J]. 嶺南現代臨床外科，2011，11（6）：445-446.

[7] 王家武，姜慶，樊曉棟，等. 早期吡柔比星膀胱灌注與常規膀胱灌注預防淺表性膀胱癌術后復發的療效及毒性比較的Meta分析[J]. 現代泌尿外科雜志，2011，16（2）：139-142.

[8] 周振玉，張永，陳家存. 淺表性膀胱癌保留膀胱術后預后影響因素分析[J]. 國際泌尿系統雜志，2011，31（3）：315-318.

（收稿日期：2012-07-18）