腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的療效和手術時機

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿膽囊炎的臨床療效及手術時機。 方法 分析我院收治的449例行膽囊切除術的患者，觀察組（225例）為腹腔鏡下膽囊切除術，對照組（224例）為常規開腹取膽組。觀察組在72 h內行手術者114例，72 h外手術者111例。 結果 ①兩組在手術時間、術中出血量比較差異有統計學意義（P < 0.05）。②兩組膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。③腹腔鏡72 h內組與72 h外組切口感染、腹腔膿腫的發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 腹腔鏡下行膽囊切除術，具有創傷小、出血少、愈合快、痛苦小的優越性，臨床上要掌握手術技巧和手術時機，可避免并發癥的發生。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術；膽囊頸部結石嵌頓；急性化膿膽囊炎；療效

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0145-02

Therapeutic effect and the operation time of abdominoscope cholecystectomy to hartmann calculus incarceration and acute diapyesis cholecystitis

ZOU Yong

Department of Surgery，the Forth People's Hospital of Haimen City in Jiangsu Province，Haimen 226141，China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic effect and the operation time of abdominoscope cholecystectomy to hartmann calculus incarceration and acute diapyesis cholecystitis. Methods A total of 449 cases of cholecystectomy patient were retrospectively analyzed. The 449 cases were divided into 225 cases in control group who were given cholecystectomy and 224 cases in experimental who were given conventional laparotomy method. 114 cases in the observation group in 72 h were treated by surgical operation. 111 cases outside 72 h were treated by surgical operation. Results （1）The difference between control group and observation group of the level of operation time， intraoperative amount of bleeding were statistically significant （P < 0.05）. （2）The difference between control group and observation group of the level of bile leakage， abdominal abscess and infection of incision in the incidence were statistically significant（P < 0.05）. （3）The difference of the level of incision infection and abdominal abscess in <72 h and >72 h groups were statistically significant（P < 0.05）. Conclusion The advantages of laparoscopic descending cholecystectomy are small trauma， less bleeding， healing fast， small pain.Mastering the operation skills and the timing of operation in clinical can avoid the complications.

[Key words] Abdominoscope；Cholecystectomy；Hartmann calculus incarceration；Acute diapyesis cholecystitis；Therapeutic effect

急性化膿性膽囊炎起病急促，病情嚴重，一直是腹腔鏡膽囊切除術的難點[1]。但隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡已經廣泛應用于急性化膿性膽囊炎，本研究探討腹腔鏡下行膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿膽囊炎的臨床療效及手術時機的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年1月～2012年1月收治的449例行膽囊切除術的患者，其中男236例，女213例； 年齡22～63歲，平均（39.8±4.2）歲。術前均有典型的急性化膿性膽囊炎表現，如發熱，右上腹或上腹持續性劍突下疼痛，右肩背部放射痛，陣發性加重，Murphy征陽性。合并鞏膜黃染136例，肝功能異常131例。腹部B超顯示膽囊壁增厚，厚度為3.0～7.0 mm，囊壁水腫，呈雙邊影，膽總管直徑增大，膽囊三角水腫，大網膜包裹膽囊，壞疽，胃十二指腸粘連包裹。膽囊內可見頸部結石嵌頓和膽囊積液。將449例患者隨機分為觀察組與對照組，兩組均表現為不同程度的膽囊內積膿，兩組患者在性別、年齡、病情、合并癥方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規開腹組 采用硬膜外麻醉，切口適情況長度為10～14 cm，位于右肋緣下，依次皮膚、皮下、腹直肌前鞘，將腹直肌縱向分離，暴露膽囊底，將腹腔墊填進膽囊三角或大網膜孔，游離膽囊組織進行切除。必要時放置引流管，術后常規消毒。

1.2.2 腹腔鏡組 患者體位頭高腳低左傾15°，采用氣管插管麻醉，臍部穿刺應用四孔法建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡，腔壓力控制在1.2～1.8 kPa。入鏡下找到Calot 三角區，分離出膽囊管及膽囊動脈，應用鈦夾夾住，分離膽囊后取出。鎖骨中線或腋前線肋緣下穿刺，肝下常規放置引流管，避免碰到腹中肝臟、膽道等。術后常規消毒。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量以及臨床并發癥即膽汁漏、腹腔膿腫、切口感染的發生率。觀察組患者在72 h內行手術者114例，72 h外111例，比較不同手術時間患者術中出血量、膽汁漏、腹腔膿腫、切口感染的發生率。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統計學軟件進行分析；計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；分類資料使用Pearson χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較（x±s）

2.2 兩組并發癥比較

兩組膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染的發生率比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染的發生率比較

2.3 腹腔鏡不同時期療效比較

72 h內組與72 h外組切口感染、腹腔膿腫發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05），而膽汁漏發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3討論

膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿膽囊炎為膽囊的常見病，且近年發病呈上升趨勢[2]，隨著微創手術廣泛應用于臨床以來，腹腔鏡技術在膽囊切除中得到了廣泛應用[3，4]，傳統進行膽囊切除術多采用開腹行膽囊切除術，相對于傳統開腹術，腹腔鏡下手術更易恢復，具有創傷小、出血少、愈合快、痛苦小的優越性，其臨床總體療效并不差于傳統開腹手術，目前已成為治療良性膽囊疾病的金標準[5，6]。本資料腹腔鏡組手術時間、術中出血量顯著低于開腹組，因此腹腔鏡膽囊切除術可以有效減少術后并發癥。

運用腹腔鏡治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿膽囊炎時，手機時機的選擇也非常重要。手術時間宜在72 h內進行，因為72 h內手術安全性好，容易將結石嵌頓部位清除。如果超過72 h，急性炎癥的作用下Calot 三角水腫明顯，后膽囊和周圍組織粘連較嚴重，解剖層次欠佳，使手術難度增加。術中分離肝外膽管時需理清解剖結構，有意識地放慢手術速度。對于膽囊因水腫而存在提取困難的患者，可給予適當減壓而有利于術中視野，用雙重套扎或結扎處理膽囊管來應付膽囊管粗大情況，術中應用抓鉗按壓周圍組織，在近壺腹部向右上推壓膽囊體部，防止膽汁外溢，仔細操作，術后反復沖洗手術野。總之，術中適當的手術技巧對于減少并發癥、增加手術成功率，具有顯著性意義[7]。術后腹腔放置引流以便觀察腹腔內是否出現出血、膽漏等現象。

本組出現并發癥主要表現為膽汁漏、腹腔膿腫及切口感染，雖然腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生率較低，但由于本組入組病例較少，所以也需防范并發癥的發生。如果明確并發癥出現的病因，做好術前檢查，術中進行適當地處理，可能會在一定程度上避免并發癥的發生。腹腔鏡膽囊切除術是治療頸部結石嵌頓并急性化膿膽囊炎的有效而方便的治療措施[8，9]，術中需提高操作熟練度，術者嚴格遵循操作規則，不斷加強術后監護，可顯著減少術中及術后并發癥。

[參考文獻]

[1] 杜立學，張煜，耿西林，等. 腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎528例臨床分析[J]. 肝膽外科雜志，2009，17（1）：19-21.

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[7] 丁潔. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎84 例效果觀察[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（27）：9-10.

[8] 王俊興，馬錦波. 腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎療效觀察[J]. 山東醫藥，2011，51（38）：53.

[9] 楊飛. 老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的治療體會[J]. 微創醫學，2011，6（5）：461-462.

（收稿日期：2012-08-02）