放、化療與手術(shù)切除并一期修復(fù)組織缺損模式治療軀干淺表惡性腫瘤臨床研究

[摘要] 目的 探討軀干淺表惡性腫瘤手術(shù)前、后輔助放、化療，手術(shù)切除腫瘤并一期修復(fù)組織缺損的方法和療效。 方法 回顧我院淺表惡性腫瘤病例，收集病歷資料及隨訪資料，分為放化療加手術(shù)組、單純放化療組和單純手術(shù)組三組，比較三組的療效。 結(jié)果 放化療加手術(shù)組患者腫瘤切除缺損組織一期修復(fù)，移植皮瓣存活良好，生活質(zhì)量明顯提高，明顯優(yōu)異于其余兩組（P < 0.05）。 結(jié)論 選擇術(shù)前大劑量放、化療，手術(shù)根治性切除腫瘤同時(shí)行島狀皮瓣或游離組織瓣修復(fù)缺損組織，手術(shù)后常規(guī)放、化療模式治療軀干淺表惡性腫瘤效果理想，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 惡性腫瘤；放射治療；組織缺損；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R730.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）30-0054-02

Clinical research on treatments including radiotherapy， chemotherapy， radical surgery to remove the tumor， and flap for tissue defect repair for the trunk superficial malignant tumor

WEN Guoxian XIE Wenguang

Department of the First Surgery， Guangdong Aricutural Reclamation Central Hospital， Zhanjiang 524000， China

[Abstract] Objective To explore the method and effect of treatment of trunk superficial malignant tumor through surgical resection of the tumor and tissue defect repair at the first time，and auxiliary radiotherapy and chemotherapy before and after operation. Methods Reviewed superficial malignant tumor cases，and collected medical records and follow-up data， which were divided into chemoradiation plus operation group， simple chemotherapy group and simple operation group. The curative effect were compared among the three groups. Results In the chemoradiation plus operation group，patients were accepted with that tumor resection and a defect repair of organization at the same time，and the transplanted skin flap survived well. The quality of life of the group improved obviously and was better than that in the other two groups（P < 0.05）. Conclusion The treatment，that including high-dose preoperative radiotherapy and chemotherapy，radical surgery to remove the tumor，flap or free flap for tissue defect repair and routine post-operative radiotherapy and chemotherapy，for the trunk superficial malignant tumor was satisfactory，significantly improved the patients' quality of life.

[Key words] Malignant tumor； Radiotherapy； Tissue defect； Repair

本文回顧我院自1991年2月～2008年6月，采用手術(shù)前、后輔助放、化療，手術(shù)切除腫瘤并一期修復(fù)組織缺損的方法進(jìn)行治療38例軀干淺表惡性腫瘤患者的病歷資料，與收集在我院?jiǎn)渭兎?、化療或者單純腫瘤切除手術(shù)治療各40例的病例資料作對(duì)比性研究，比較患者的療效與生活質(zhì)量，從而優(yōu)化軀干淺表惡性腫瘤的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有的病例腫瘤均達(dá)5 cm以上，有明確的病理診斷資料，經(jīng)住院系統(tǒng)治療并獲得隨訪。三組間的性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.4999，P = 0.7788），腫瘤分類(lèi)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 精確檢驗(yàn)P = 0.7387），TNT臨床分期分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.2773，P = 0.8652），見(jiàn)表1。

1.2 放、化療方法

根據(jù)腫瘤臨近深部存在的組織、器官不同選擇不同放射劑量2000～5000 Gy/10～30次，放療為本組治療首選，化療不敏感者單純行放療，敏感者大劑量綜合性化療配合放療。聯(lián)合手術(shù)的患者在手術(shù)后的放療劑量為5000～6000 cGy。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前明確病理診斷和臨床分期，本組病例由于病程長(zhǎng)加上局部感染，術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)中有知名血管部位腫瘤切除時(shí)要保護(hù)好受區(qū)血管備游離組織瓣修復(fù)組織缺損用，無(wú)知名血管部位腫瘤切除時(shí)要設(shè)計(jì)好島狀皮瓣修復(fù)組織缺損的最佳路徑。腫瘤切除切口盡可能遠(yuǎn)離腫瘤緣，采用根治性切除或廣泛性切除。術(shù)中嚴(yán)格要求無(wú)瘤操作，組織瓣切取與腫瘤切除器械嚴(yán)格分開(kāi)，以免腫瘤種植轉(zhuǎn)移。術(shù)后引流要充分，并常規(guī)抗感染治療。

1.4 生存質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)報(bào)道[1]優(yōu)：功能不受限，無(wú)疼痛，局部腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)移灶。良：功能輕度受限，有輕微疼痛，服少量非麻醉類(lèi)止痛藥可止痛，無(wú)轉(zhuǎn)移灶。可：5年內(nèi)局部腫瘤復(fù)發(fā)，喪失勞動(dòng)力，須用麻醉類(lèi)藥物止痛。差：治療無(wú)效，近期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料的分析采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取α=0.05，數(shù)據(jù)分析通過(guò)SAS 9.2軟件實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

三組病例均獲得隨訪，時(shí)間5年以上。三組療效比較見(jiàn)表2。38例實(shí)驗(yàn)組中，術(shù)后2例皮瓣部分壞死伴傷口感染，輕度傷口感染3例，經(jīng)積極換藥處理均Ⅱ期愈合，其他皮瓣全部Ⅰ期成活，缺損組織修復(fù)。3例復(fù)發(fā)，肺轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移1例。40例單純行手術(shù)治療病人中，復(fù)發(fā)16例，11例術(shù)后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，7例手術(shù)2次，4例手術(shù)3次，11例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。40例單純放化療病人中33例出現(xiàn)潰瘍，治療后潰瘍存留，其中只有1例處理后傷口愈合而無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，其余者17例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，15例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三組療效比較，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，χ2=25.9095，P < 0.0001，組間優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率明顯高于單純手術(shù)組和單純放化療組。

表2 三組療效比較

3 討論

體表腫瘤一旦被證實(shí)，多需行手術(shù)切除，而單純局部切除有很高的復(fù)發(fā)率，故多數(shù)學(xué)者建議必須行廣泛切除術(shù)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)[2]是對(duì)皮膚原發(fā)腫瘤行廣泛切除，切除范圍應(yīng)距離腫瘤邊緣外5 cm以上，但也有很多學(xué)者持不同的觀點(diǎn)[3]。有部分病人或者出于經(jīng)濟(jì)原因，或者出于懼怕于放化療的副作用，而只單純行了腫瘤切除術(shù)。盡管切除范圍足夠大，但仍難以避免腫瘤的復(fù)發(fā)，說(shuō)明單純手術(shù)廣泛性切除腫瘤并不能保證殺死腫瘤細(xì)胞，尤其是腫瘤周緣存在的腫瘤細(xì)胞，另外手術(shù)操作過(guò)程中也難以保證創(chuàng)面免于癌細(xì)胞組織掉落其中，所以復(fù)發(fā)率比較高。

由于放射線的穿透性較強(qiáng)，損傷表層皮膚，而且常侵及深部的組織細(xì)胞，導(dǎo)致過(guò)度的細(xì)胞凋亡，局部小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞，局部組織的廣泛纖維瘢痕化[4]。故需根據(jù)腫瘤臨近深部存在的不同組織、器官把握好放射劑量，為手術(shù)的成功做好充分的準(zhǔn)備。腫瘤細(xì)胞雖然在放射性照射下大部分被殺死，但容易造成潰瘍，如果腫瘤過(guò)大，潰瘍非常難愈，并不能改善生活質(zhì)量。且腫瘤范圍超過(guò)10 cm時(shí)，單純放、化療腫瘤仍容易復(fù)發(fā)。

基于兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)前大劑量放、化療，接著手術(shù)根治性切除或廣泛性切除腫瘤，并組織瓣修復(fù)缺損，術(shù)后鞏固性放、化療。應(yīng)用這種模式[5]對(duì)38例軀干淺表惡性腫瘤患者進(jìn)行治療，經(jīng)5～8年隨訪，優(yōu)良率達(dá)81.6%，與收集在我院?jiǎn)渭兎拧⒒熁蛘邌渭兡[瘤切除手術(shù)治療各40例的病例資料作對(duì)比性研究，結(jié)果提示有明顯差異。復(fù)發(fā)率降低了，說(shuō)明該模式可以最大程度地殺死腫瘤細(xì)胞，尤其是腫瘤周緣存在的腫瘤細(xì)胞。盡管在廣泛性切除腫瘤之前已行放化療，但其未足以殺死腫瘤周緣存在的腫瘤細(xì)胞，所以術(shù)后的常規(guī)放化療善后是必要的。

我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)根據(jù)具體情況腫瘤切除可擴(kuò)大切除范圍，行腫瘤廣泛切除、根治性切除，結(jié)合應(yīng)用帶蒂皮瓣或吻合血管的游離組織瓣移植，不但能修復(fù)較大面積的組織缺損，且皮瓣血供豐富，還能改善局部營(yíng)養(yǎng)，抗感染能力強(qiáng)，促進(jìn)愈合過(guò)程[6]，從而達(dá)到根治的目的同時(shí)修復(fù)缺損。皮瓣修復(fù)大面積軟組織病灶擴(kuò)大切除術(shù)后缺損是一種行之有效的方法[7]。組織瓣移植20 d后開(kāi)始接受放療是較合適的，手術(shù)后放療對(duì)皮瓣的供血與回流系統(tǒng)并未產(chǎn)生不可逆的損害，放療后皮瓣存活良好[8]，一般可按常規(guī)腫瘤患者的放、化療進(jìn)行治療。以大劑量放、化療-手術(shù)切除腫瘤組織瓣移植修復(fù)缺損-鞏固性放、化療的模式的效果最滿意，明顯改善患者生活質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2012-09-03）