腹腔鏡與開腹手術對早期胃癌根治術的臨床療效

[摘要] 目的 比較腹腔鏡和傳統開腹胃癌根治術，分析腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌的臨床療效。方法 回顧我院2005年1月～2011年12月期間的56例早期胃癌根治術患者，其中腹腔鏡組32例，開腹組24例，比較兩組的臨床觀察指標。 結果 腹腔鏡術32例患者均在腹腔鏡下完成胃切除和淋巴結清掃，無中轉開腹病例。術中出血量分別為（152.6±184.3） mL和（261.3±211.1） mL，腹腔鏡組明顯低于開腹組（P < 0.05）；術后肛門平均排氣時間分別為3 d和4 d，腹腔鏡組明顯短于開腹組（P < 0.01）。 結果 腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌安全有效，具有創傷小、出血少、術后恢復快等微創優點。

[關鍵詞] 淋巴結清掃；腹腔鏡；早期胃癌

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0040-03

The feasibility of laparoscopic radical gastrectomy and open procedure in early gastric cancer

LU Huayong

First Department of Surgery，the Third People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 547000，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic radical gastrectomy in early gastric cancer through the comparison with open procedure. Methods A total of 56 patients with early gastric cancer who received radical gastrectomy from January 2005 to December 2011 were retrospectively reviewed and analyzed，where laparoscopic procedure was undergone in 32 patients and open group was in 24 patients. Results In the laparoscopic group，no case was converted to open surgery. The laparoscopic group had less blood loss and time to passage of flatus than those of open group （152.6±184.3） mL vs （261.3±211.1） mL （P < 0.05），（3 d vs 4 d） （P < 0.01）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for early gastric cancer is feasible and safe，benefit of minimally invasiveness， less blood loss and quicker postoperative recovery.

[Key words] Lymphadenectomy；Laparoscopy； Early gastric cancer

近年來，隨著內窺鏡技術在我國廣泛應用，早期胃癌的診斷率已經明顯提高，早期胃癌的五年生存率高達95%～97%，胃癌的術后復發率明顯下降，長期生存率明顯提高。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、對機體免疫系統抑制小的優點，腹腔鏡胃癌根治術是目前廣大胃腸醫師關注的手術方法。但在國內對腹腔鏡胃癌手術的臨床研究比較缺乏，此方法在我國的開展亦缺乏切實有價值的客觀依據。因此，對腹腔鏡胃癌手術的安全可行性進行評價，為該手術的進一步實踐提供可靠依據。本研究通過回顧我院2005年1月～2011年12月期間的56例早期胃癌根治術，比較腹腔鏡和傳統開腹胃癌根治術，分析腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月～2011年12月期間的56例早期胃癌根治術，其中腹腔鏡組32例，開腹組24例，分別比較兩組病例的一般資料，包括年齡、性別、腫瘤部位、手術范圍、T分期，統計學比較無顯著性差異（表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 胃癌D1+α 根治術13例，胃癌D1+β根治術5例，胃癌D2根治術14例，無一例中轉開腹。

1.2.2 開腹組 全胃切除術2例，近端胃大部切除術2例，遠端胃大部切除術20例；行D1+α 、D1+β、D2根治術分別為6、1、17例，兩組在手術根治程度上無顯著差異（表2）。

表2 兩組淋巴結清掃范圍比較

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、淋巴結清掃范圍、淋巴結清掃數量、腫瘤切緣、術后排氣時間、術后疼痛、術后進食時間、術后住院天數、術后并發癥、患者術后生存情況和術后復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件對數據進行處理和分析，以中位數（M）或（x±s）表示正態分布的計量資料，采用t檢驗比較兩樣本均數，采用χ2檢驗比較兩樣本率，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術資料比較

依據不同的淋巴結清掃范圍，腹腔鏡D1+β手術時間明顯比開腹組短，D2手術中出血量也明顯比開腹組低；腹腔鏡手術時間與開腹組不存在顯著性差異，分別為（198.5±49.6）min和（212.3±51.3）min；腹腔鏡手術出血量（152.6±184.3）mL、切口長度方面均顯著低于開腹組（261.3±211.1）mL（P < 0.05）；其余均無明顯差異（表3）。

2.2 兩組術后恢復情況比較

腹腔鏡組患者術后第一次肛門排氣平均時間、第一次進食流質平均時間、第一次進食半流質平均時間分別為3 d、6 d、7 d，均比開腹組4 d、6 d、8 d 早，具有顯著性差異（P < 0.05）。腹腔鏡組術后平均住院天數11 d，明顯比開腹組的12 d短（P < 0.01）。腹腔鏡組術后留置導尿管平均時間3 d明顯比開腹組的4 d短（P < 0.05）。腹腔鏡組術后鎮痛藥的使用率為43.7%（14/32），明顯比開腹組83.3%（20/24）（表4）。

2.3 兩組并發癥的發生率比較

所有并發癥進過保守治療后治愈或緩解，兩組患者住院期間均沒有死亡病例（表5）。

2.4 兩組病理資料比較

腹腔鏡組的淋巴結清掃總數和淋巴結的總轉移率均稍低于開腹組，均無顯著性差異（P > 0.05）（表6）。

表6 兩組病理資料比較

3 討論

與開腹胃癌手術的基本原則一樣，腹腔鏡下胃癌手術也需嚴格按照腫瘤外科的根治原則和無瘤技術，包含整塊切除、非接觸腫瘤、充足的手術切緣和適合的淋巴清掃四個原則[1]。

本研究回顧性分析我院56例早期胃癌患者，其中32例行腹腔鏡胃癌根治術，無一例中轉開腹，術后并發癥的發生率9.4%明顯低于開腹組的25.0%。其中吻合口瘺、腸梗阻、胃潴留較常見，同時開腹組出現吻合口瘺、吻合口出血、膈下積液感染、胃潴留、肺部感染、胸腔積液等情況，但差異均無統計學意義，兩組患者住院期間死亡率為零。

文獻報道早期胃癌患者五年生存率達到90%以上，故其預后一般比較良好[2]。淋巴結轉移情況是眾多影響早期胃癌復發的危險因素中最主要的。因此，要根治腫瘤，首先要進行合理的胃周淋巴結清掃。其中對于13例患者實施胃周圍淋巴結清掃（D1+α），其多表現為病灶小于1 cm、浸潤深度局限在黏膜層、病理活檢為高分化腺癌或高級別瘤變者；對于5例患者增加了肝動脈旁淋巴結清掃（D1+β），多數病灶為1～2 cm、浸潤深度在黏膜下層者；對于14例患者實施D2式[3]淋巴清掃，適用于病灶大于2 cm、病理類型為低分化或未分化癌或者印戒細胞癌、術中談及可疑淋巴結者。

本研究對比了同期開腹手術淋巴結清掃總數，開腹組（13.2±6.7）枚和腹腔鏡組（11.2±3.8）枚之間無顯著性差異。按照不同的手術范圍清掃的淋巴結數量統計，腹腔鏡組D1+α根治術清掃（9.9±3.3）枚、D1+β根治術清掃（12.5±6.3）枚以及D2根治術清掃（11.9±4.6）枚，開腹組分別清掃（12.4±6.1）、（11.6±4.9）及（13.0±7.9）枚，兩組無顯著性差異。

胃癌根治術第二個重要原則亦需嚴格遵循，即充分切除原發灶、保證足夠的切緣[4]。術中定位需依靠雙鏡聯合進行，在斷胃時，通過上腹部5 cm小切口將胃拖出體外；再行離斷，無一例殘端發現癌細胞。本研究腹腔鏡組的近端切緣和遠端切緣分別是（3.5±1.6） cm及（3.6±1.5） cm，開腹組分別為（4.3±2.45） cm及（3.0±1.4） cm，均達到手術安全要求。表明腹腔鏡手術能夠保證手術的腫瘤根治性，即對胃癌的足夠距離的切除。

本研究顯示，開腹組與腹腔鏡組手術時間無顯著性差異。但是，與開腹組手術出血量的（152.6±184.3） mL相比，腹腔鏡組（261.3±211.1） mL有明顯減少的現象。腹腔鏡組術后首次排氣時間為3（1～4） d、首次進食流質時間為6（4～11）、首次進食半流質時間為7（5～13） d、術后住院天數為11（8～18） d、術后留置導尿管時間為3（1～6） d、術后鎮痛藥的使用率為43.7%（14/32），全都明顯低于開腹組4（2～8） d、6（5～30） d、8（7～32） d、12（11～34） d、4（2～17） d及83.3%（20/24）。腹腔鏡胃癌手術中通過用超聲刀不僅對小血管具有良好的止血作用，而且對周圍組織損傷輕，加上腹腔鏡產生的放大效應，可以徹底清除大血管周圍的淋巴結，完全裸露大血管，可以在大血管根部使用鈦夾、合成夾、腔鏡的切割縫合器等結扎大血管，這樣大大減少術中出血量。同時腹腔鏡手術避免了開腹手術腹腔臟器長時間暴露在空氣中，手術在封閉的腹腔內完成，減少了液體的滲出和丟失，保持了腹腔內環境的穩定；另外腹腔內臟器收到的干擾少，患者術后胃腸道功能恢復也較開腹手術快；由于腹部只需幾個小操作孔，腹壁創傷小，使患者可以更早地下床活動，有利于患者及早康復，同時使患者術后切口感染、肺部感染的發生率降低，縮短了術后住院天數。說明腹腔鏡手術治療早期胃癌安全可行，且具有較好的短期療效[5，6]。

腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌具有與開腹手術一樣的腫瘤根治性，而且安全有效，還具有創傷小、出血少、術后恢復快等微創方面的優點[7，8]。腹腔鏡胃癌根治術后并發癥比開腹手術少，尤其是術后切口感染、肺部感染的發生率也明顯下降[9]，近期隨訪觀察，腹腔組與開腹組在生存率和復發方面沒有顯著差異，然而長期療效還需要進一步的觀察研究。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-08-02）