彌漫性軸索損傷36例臨床分析

[摘要]目的 探討彌漫性軸索損傷的發病機制、臨床特點、影象學表現以及治療方法和意義。 方法 回顧性分析36例彌漫性軸索損傷的臨床資料。 結果 恢復良好6例（16.7%），中殘7例（19.4%），重殘14例（38.9%），植物生存4例（11.1%），死亡5例（13.9%）。 結論 彌漫性軸索損傷病情重，預后差，應給予多途徑的綜合治療；MRI檢查可提高診斷率。

[關鍵詞] 彌漫性軸索損傷；診斷；治療

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0155-02

Diffuse axonal injury：A clinical analysis of 36 cases

WANG Zhixing

Deptment of Neurosurgery，The People’s Hospital of Leping in Jianxi Province，Leping 333300，China

[Abstract] Objective To investigate the incidence of diffuse axonal injury mechanism， and its clinical features imaging and treatment methods and significance. Methods The clinical data of 36 cases with diffuse axonal injury were analyzed. Results Six patients recovered well （16.7%），moderate disability 7 patients（19.4%），severe disability 14 patients （38.9%） vegetative state 4 （11.1%），5 patients died （13.9% ）. Conclusion Patients with diffuse axonal injury in a serious condition and poor prognosis， should be given comprehensive treatment of a variety of methods， MRI examination can improve the diagnosis rate.

[Key words] Diffuse axonal injury；Diagnosis；Treatment

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）在重型顱腦創傷中發生率較高，在閉合型顱腦損傷死亡患者中占29%～53.5%，準確的診斷與及時有效的治療能極大地改善患者的預后，我科從2008年6月～2011年12月共收治36例DAI患者，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組36例患者中男27例，女9例，年齡11～73歲，致傷原因：交通事故31例，高處墜落傷5例。

1.2臨床表現

所有患者傷后立刻出現意識障礙且時間>6 h，入院時格拉斯哥（GCS）評分：3～5分19例，6～8分15例，9～12分2例；其中12例瞳孔出現變化，21例出現病理征，18例出現肢體運動異常（包括偏癱和肌張力增高）。

1.3影象學資料

36例患者均于傷后0.5～2 h內行CT掃描，其中4例未出現明顯異常，32例CT提示有異常，主要表現為腦實質、胼胝體、腦干等處有廣泛的、散在的點片狀高密度出血或腦腫脹，腦室出血，33例于傷后24～72 h行顱腦MRI檢查，示腦干背側、胼胝體、丘腦及基底節等深部白質內異常信號。

1.4治療方法

本組患者主要采取保守治療，包括①吸氧，吸痰，保持呼吸道的通暢，對重型及短期內不能清醒者行氣管切開，對呼吸淺快、血氧分壓低者使用呼吸機輔助呼吸；②藥物治療：常規應用止血、抗感染、脫水、神經營養、離子劑及促醒等治療；③治療期間需注意維持患者內環境穩定，如水電解質及酸堿平衡，控制血糖在正常范圍；④盡早應用高壓氧治療；⑤有中樞性高熱者可使用亞低溫治療；⑥治療期間加強對患者的護理工作，避免出現墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，其中2例因彌漫性腦腫脹致腦疝形成的患者采用手術治療，術后均行氣管切開處理。

2結果

本組36例患者中死亡5例，占13.9%，植物生存4例，占11.1%，重殘14例，占38.9%，中殘7例，占19.4%，其中主要原因為腦干功能衰竭。

3討論

彌漫性軸索損傷（DAI）是外力促使頭部發生成角或旋轉運動所造成的廣泛白質損傷，DAI的病理變化主要有三大特征：①廣泛的軸索損害；②胼胝體局限性出血灶；③上腦干外側象限局限性出血灶。DAI的典型臨床表現如下：①傷后立即陷入持續性昏迷；②去大腦強直或去皮質強直；③瞳孔不等大，或雙側散大，但與腦疝無關；④高血壓、多汗、高熱、呼吸心率增快；⑤持續植物生存狀態[1]。

DAI是顱腦損傷后出現非血腫性遷延昏迷，嚴重致殘的最常見原因，目前對于DAI的診斷多依賴CT、MRI等影像學檢查，雖然CT和MDI不能直接顯示軸索損傷的程度，但能直接顯示出血病變的大小、形態和部位，因CT機在基層醫院的普及以及CT掃描檢查的快捷，因此CT在DAI的早期檢查中起到重要作用。DAI的CT表現為：（1）腦腫脹，腦灰白質交界區、胼胝體及周圍、腦干、基底核等處廣泛的散在的小出血灶[2]，但是，當病變早期只表現為輕微的水腫而非出血灶時，CT的不敏感及容積效應結果為陰性，因此CT在診斷DAI上存在較高的漏診率及誤診率[3]，而MDI對組織水腫的敏感性高，成像清晰，有多方位成像特點，不受顱骨偽像的干擾，MRI中的尤其擴散加權成像（DWI）序列有板塊的成像速度，尤其對危重患者或小兒等無法有效制動時，具有較高的臨床應用價值，而MRI中的磁敏感加權成像（SWI）序列檢出微小出血病灶較常規MRI明顯增多，因此聯合DWI和SWI可以提高DAI病灶的檢出率[4]，有助于臨床準確評估病情。

目前臨床上DAI的診斷主要根據以下四方面：①頭部受旋轉暴力，產生剪應力。②傷后長時間持續昏迷。③CT/MRI顯示腦實質灶性出血，彌漫性腫脹或正常。④無明確的神經系統定位體征，傷后即長時間昏迷和CT或MRI征像是DAI的典型特征和診斷的關鍵[5]。隨著對DAI病理生理過程的了解和加深，人們認識到在大多數的軸索損傷中，軸索斷裂不是立即發生，而是一個延遲過程，大約發生在傷后4～24 h，因此軸索損傷后的數小時將是決定軸索轉歸的關鍵階段，在此時間窗內治療有十分重要的意義，對此我們提倡早期采取積極的綜合治療，主要包括：①密切觀察病情，病情有變化時，應及時復查頭顱CT；②加強對呼吸道德管理，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。③維持內環境穩定，適當脫水和電解質，防止水、電解質紊亂，靜脈使用胰島素，控制創傷后高血糖。④加強全身支持療法，早期進行鼻飼，加強護理，預防褥瘡、深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。⑤高壓氧的治療。在高壓氧條件下患者體內血氧含量較常壓下吸氧增加數倍甚至數十倍，可以使腦損傷后處于缺氧狀態但尚未死亡的細胞得到氧供，高壓氧治療可以使腦血管收縮，減少腦血流，從而減輕腦水腫，降低顱內壓，同時卻使椎動脈系統血流量增加，改善網狀上行激活系統缺氧狀態，促進患者意識恢復[6]。⑥腦保護治療：a鈣通道阻滯劑的應用，靜脈應用尼莫通，減輕軸索鈣超載引起的軸索膨脹。b亞低溫的治療，抑制中樞神經系統和神經內分泌反應等作用，降低腦和全身的基礎代謝率，穩定自主神經系統，減少和減輕軸索腫脹，從而減少了發生延遲性中斷的軸突數量，改善軸索損傷。c目前有研究表明，神經節苷脂聯合亞低溫治療，能促進患者意識恢復，改善患者運期神經功能恢復情況[7-9]。即使應用上述各種藥物及措施，DAI的死亡率及致殘率仍然很高，故對于DAI的臨床救治仍需進一步研究以提高療效。

[參考文獻]

[1] 馮華，朱剛，林江凱. 顱腦創傷基礎與臨床[M]. 北京：人民軍醫出版社，2001：255-270.

[2] 李小晶. 彌漫性軸索損傷的CT影像分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2007，12（9）：543-544.

[3] 張波，徐曉筑，劉窗溪，等. 顱腦損傷首次CT檢查陰性的原因分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2008，13（1）：52-53.

[4] 李美芹，孫新海，李嫻，等. 磁共振擴散加權成像和磁敏感加權成像序列對彌漫性軸索損傷的診斷價值[J]. 濟寧醫學院學報，2010，33（1）：256-257.

[5] 只達石，劉睽. 顱腦創傷外科學[J]. 北京：人民衛生出版社，2009：152.

[6] 崔永勝，康全利. 高壓氧在腦彌漫性軸索損傷治療中的作用[J]. 貴陽醫學院學報，2010，35（5）：487-488.

[7] 丁昊，鄧琳，高力，等. 神經節苷脂聯合亞低溫冬眠療法治療彌漫性軸索損傷[J]. 四川醫學，2009，30（2）：225-226.

[8] 陳軍. 56例彌漫性軸索損傷臨床特點與預后分析[J]. 中國醫藥科學，2011，1（17）：74，93.

[9] 李文剛，武強. 彌漫性軸索損傷42例臨床分析[J]. 當代醫學，2011，17（24）：97-98.

（收稿日期：2012-09-04）