自殺成因的心理學理論研究

摘要：自殺是一種由多種原因共同作用、行為者自發的、有意識蓄意進行的可能導致致命結果的殺死自己的行為。廣義的自殺包括自殺意念、自殺意圖和致命自殺行為，統稱為“自殺相關行為”。國內外已有的自殺成因理論分三種：（1）從不同理論流派出發對自殺的心理原因進行解釋的經典心理學理論；（2）基于實證研究對自殺危險因素進行梳理的過程理論；（3）最近提出的自殺的人際關系理論，兼具理論的解釋性和實證的可預測性，對自殺相關行為的逐步產生過程具有較全面的解釋，但是還需要進一步的理論和實證研究。

關鍵詞：自殺：成因：心理學理論

中圖分類號：B846

文獻標識碼：A

文章編號：1004-0544（2012）12-0163-05

隨著社會快速的發展，自殺已經成為越來越嚴重的公共衛生問題，引起社會與學界的高度關注。2008年世界范圍內約有100萬人死于自殺，并且增長迅速，而中國每年自殺死亡人數約為29萬，年均自殺死亡率是0.23‰。由此可見對自殺問題研究的必要性。而目前對自殺的研究更多關注于自殺的流行病學、自殺的危險因素及預防干預等，這些研究都是從現象入手。而人們選擇自殺方式結束生命的根本原因究竟是什么，并沒有得到重視，這顯然不利于從根源上解決自殺問題。因此，本文擬對已有的自殺成因理論及模式做評述性介紹，重點介紹國外最新的關于自殺的人際關系理論，為自殺研究的進一步開展提供潛在的新思路。

一、自殺的概念

自殺是一種夾雜著生理、心理和社會因素的復雜行為，不同領域的學者從不同的學科角度提出了不同的觀點，因此自殺的概念目前尚無統一標準。現象學觀點認為自殺是自我毀滅，故意終止生命的存在，強調了自殺者行為的主觀故意性與客觀毀滅性。生理學觀點認為自殺是一種先天的遺傳行為模式。許多證據表明，自殺行為受家庭及遺傳因素的影響，包括自殺家族史、精神疾患、低水平血清膽固醇和5－羥色胺。以精神分析為代表的心理學觀點認為自殺行為是人的死本能指向內部并日益積累的結果。其他心理學家給出的定義諸如“殺死自己的行為稱為自殺，它應當是有意識的行為，執行者本人完全了解或者預料到這種行為的致命后果”等，同樣強調了行為的致命后果，并指出了行為的有意識性、目的性及心理上的自主性。社會學觀點則在此基礎上補充了被動自殺行為這一方式。

2004年WHO將其定義為，“自殺是自發完成的、故意的行動后果，行為者本人完全了解或期望這一結果的致死性后果”。中國精神疾病診斷標準（CCMD-II-R）對自殺的概念作了詳細而較準確的描述。指出自殺具有以下特點：第一，蓄意性；第二，自殺行為的結果有致死、致殘和經救治痊愈等；第三，必須要有自殺意念的自殘自傷行為：第四，自殺與精神障礙并不矛盾。

綜合以上各觀點的角度，可以總結出自殺定義的基本要點：（1）有意識的蓄意的；（2）多種原因共同導致的；（3）自發完成的；（4）可采用多種方式的；（5）結果具有致命性。從狹義上定義自殺，可以僅限于產生致命結果的自殺行為，從廣義上定義自殺，則包括自殺意念、自殺企圖和致命的自殺行為。本文將廣義的自殺統稱為“自殺相關行為”。

二、自殺的分類

自殺是許多因素共同作用的結果，按照自殺的動機分類，國外學者Baechler（1979）將其分為：逃避型自殺（為擺脫悲傷或懲罰），攻擊型自殺（報復或勒索），獻身式自殺（犧牲），和開玩笑的自殺（證明自己）；國內學者則分為：心理解脫型、尋求關注型、抗爭懲罰型和要挾型。

當今世界上使用最廣的、認可度最高的是1970年美國國立精神衛生研究所提出的臨床診斷分類標準，該標準是按照自殺行為（結果）的嚴重程度分類的：（1）自殺已遂或成功自殺（CS，Committed suicide，Completed suicide）；（2）自殺企圖或自殺未遂（SA，Suicide attempt）；（3）自殺意念（SI，Suicide idea），指個體直接或間接的表達自己想要終止生命的意向。該分類是在建立在廣義自殺的基礎上的，即對自殺相關行為進行的分類。這種分類方式被后文論述的諸多成因理論采納，尤其是著重介紹的人際關系理論。

三、自殺的成因理論

目前已有的自殺成因理論很多。本文將分別從經典心理學理論解釋、基于實證研究的過程模型和最新的人際關系理論三大塊來介紹相關理論。其中，第一類理論對自殺的心理實質進行了很好的解釋，第二類則將實證得出的危險因素也納入其中，最后一類則綜合了實證研究的過程模型和對危險因素的概括，很好的解釋了自殺相關行為的成因。

（一）經典心理學理論解釋

1 心理動力學理論。弗洛伊德認為自殺是罪惡和侵略感轉向自身的結果，根源是長期受壓抑的無意識欲望和沖動以及三我之間的沖突，最終死本能主導了生命。其他研究者像Zilboorg等人進一步發展了弗洛伊德的觀點，提出包括復仇、恐懼、怨恨和逃避的幻想都會導致自殺，并指出絕大多數的自殺行為都是沖動的表現。很多后期的實證研究證實了這些觀點，但很少被運用于臨床和預測。

2 殺死自我理論（ego suicide）。戴維·羅森1993年提出了殺死自我理論。人的心性發展過程實際上就是一個不斷殺死自我趨近自性的過程，而自殺不過是殺死自我的誤用。如青少年的自我非常脆弱，任何強烈一點的挫折都有可能導致非常強烈的情緒，殺死消極自我的沖動就可能被誤讀成殺死自己，產生實際的自殺行為。這種理論的假設得到了不少的臨床驗證，但缺乏有關的實證性和量化研究。

3 “痛苦吶喊”模式（Cry of Pain）。Willians提出的“痛苦吶喊”模式認為當個體遭受了來自外界的壓力情境，如失業、工作壓力、人際關系差等，產生了挫敗感，且認為自己無法從中逃脫，同時個體又可以獲得傷害自己的機會時。個體可能會選擇自我傷害或自殺行為來逃離這種情境，擺脫“挫敗”給他們帶來的痛苦。這種模式強調自殺行為是被組合情境誘發出的一種“反應”，而不是一種“交流”，是渴望獲得解救的吶喊。該理論可解釋諸如依戀關系被破壞或被遺棄的兒童自殺的原因，但無法給出自殺行為的流行病學意義。如性別差異等因素對自殺的影響。

4 社會學習理論。社會學習理論認為，自殺行為源于對家庭成員和朋友自殺行為的模仿。Chiles等認為自殺是一種習得的問題解決方式，這種方式常被內部和外部原因所強化。前者指的是自殺行動能夠緩解自殺病人的焦慮和害怕，能夠使情緒得到釋放。后者指的是自殺行動后的環境改變，如脫離危險環境，得到別人更多的關心等。該理論被后來很多實證研究證明，如Maureen E.Lyon等（2000）的研究。該理論提供了通過行為的強化和消退來降低自殺的可能性，但缺點是不能對所有的自殺行為作出解釋和預測。

5 聚合優化模型（Coherence Optimization Model）。聚合優化模型提出了個體因素的九大認知單元群（cognitive unit set，簡稱CUS），即經濟、關系、職業、健康、自我、自殺思想、生命、死亡和自殺認知。認知單元群是一個相互關聯的建構、評價、信仰、情感等的集合體，關注共同的內外部目標和情景。自殺思想受個體對自我、經濟地位、關系、職業、健康狀況的看法，以及對生命、死亡和自殺的態度的影響。該模型突出了認知因素在個體自殺思想形成中的作用；但解釋十分抽象，也難以施測。

6 逃避自我理論（Escape From Self）。逃避自我理論最早由Baechler 1975年提出，后經Baumeister1990年完善。該理論認為只有環環相扣地經歷以下六個階段，自殺才會發生：（1）最近某個事件達不到自己的期望或標準。（2）不恰當的內歸因，認為是自己的問題才導致事情的結果不如意。（3）質疑自己的能力等，開始出現自卑和低自尊。（4）由此產生消極情緒，為達不到標準完不成認為而焦慮抑郁。（5）認知降低。為了驅除抑郁或焦慮，人們對自己或自己的行為只從具體的短期的角度來看待。只注意眼前的活動和感覺，只考慮近期目標，讓意義的維度從感知和思考領域中消失。（6）長期的認知降低帶來的喪失意義、不分對錯、易于沖動等特點，就會使死亡在當下成為逃避惡劣情緒和痛苦的自我意識的手段。此理論解釋力較強，但缺乏對實際的危險因素的關注，因而預測與干預的實用性不強。

7 自殺腳本評價模型（SAMS，the Schematic Appraisals Model of Suicide）。Joneson（2008）提出的自殺圖表評價模型SAMS認為，與自殺相關的評價系統包括以下兩種：對情境的評價和自我評價。對情境的評價十分重要，當壓力事件被評價為是將自己擊敗并誘騙自己進入陷阱時，自殺現象增多。自我評價結構被認為是對其他所有相關的認知過程的影響，而積極的自我評價則是有明顯保護作用的，可以提供彈性資源。此外，積極的自我評價對情境評價系統有著直接影響。但SAMS并沒有解釋積極自我評價對其的影響機制，同時缺少對危險因素的全面概括。

8 家庭系統理論。該理論認為自殺行為是家庭功能紊亂的癥狀而非個體問題的結果，自殺個體可能在不知不覺中幫助整個家庭避免了其他沖突和難題。如果家庭交互模式不改變，個體的恢復會導致家庭成員發展出其他癥狀。該理論強調了家庭作為功能系統的作用，重點在于通過改變家庭成員之間的互動模式來避免和減少自殺行為。但該理論缺乏預測自殺的具體指標，且無法解釋實證得出的諸如身體上的疾病是自殺行為相關的危險因素的作用機理。

以上對自殺涵蓋的多方面視角理論進行了論述，其中精神分析理論認為，自殺是由無意識驅動，伴隨著強烈的情緒狀態和不安。為了擺脫心理上的痛苦和存在的意義而產生的行為；社會學理論認為，自殺是源于對他人的觀察和模仿。并習得的病態應對模式；認知理論認為自殺源于絕望和情緒失調，在錯誤的認知模式得以主動或被動的強化時導致了自殺：發展和系統理論則強調了家庭系統和社會關系對自殺的個體的影響。綜上所述，經典心理學理論解釋對于自殺的心理原因分析比較透徹，有助于理解為什么自殺的心理實質；但其缺陷也很明顯，即對于自殺行為只有解釋性而缺乏預測性。

（二）基于實證研究的過程模型

1 壓力一素質模型（Stress Diathesis Model）。壓力－素質模型是Mann（1999）和他的同事（Danuta Wasserman）提出的，該模型認為個體自殺的危險性是個體素質與應急事件共同作用的結果。壓力——導致應激的生活狀態及因素包括急性精神病或軀體疾病、嚴重的酒精與藥物依賴、嚴重的心理創傷、工作壓力或家庭危機。當易感性人群處于應激狀態時，其內在的易感性就會表現為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導致自殺。素質——主要表現為個體自殺意向較強、沖動性較高等方面，而應激情景或應激事件會給個體帶來壓力，使個體產生焦慮、憤怒、悲痛、沮喪及絕望等身心反應，影響他們應對情景的能力，如果此時個體再次遭遇其他應激情景或應激事件，個體將會失去有效處理的能力，極易做出自殺行動。當易感性人群處于應激狀態時，其內在的易感性就會表現為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導致自殺。在此基礎上，Mann提出了廣義的自殺過程中的壓力一素質模型，認為自殺是應激因素、保護性因素（包括家庭、社會、文化等因素）與個體素質（包括易感性、人格、認知等因素）三者之間相互影響的過程。這一理論對易感性的關注為自殺的評估和治療提供了一個新的視角。但美中不足的是，對自殺行為的成因路徑沒有具體的描述，以至于對成因的解釋和預測力不強。

2 壓力不協調理論。該理論假設認為，有四種不協調的壓力源會大致個體自殺，分別是（1）相互沖突的價值觀。即個體在日常生活中不斷碰到相互抵觸的價值觀或信念時所體驗的壓力；（2）愿望和現實的不一致。高目標期待與現實之間存在巨大差距時，個人就會體驗到愿望壓力；（3）相對剝奪。極度貧困下的人發現和自己背景相同或相似的人卻過著優越的生活的時候。就會體驗到相對剝奪的壓力；（4）危機和應對危機技能的缺乏。當然，在不協調的壓力導致自殺行為的路徑中還受到了社會和心理因素的調節以及心理病理學因素的干預或強化。從理論構建上，其范式建立在以往社會失范和壓力概念系統之上，但還需要大量的實證研究將此理論完整地建立起來。此外，在操作性上，對于測量四種壓力的工具也有待進一步的研究和完善。

3 生物心理社會模型（Biopsychosocial Model）。該模型把個體自殺的危險因素劃分為六種。（1）人口統計學因素和社會因素，它影響著個體自殺的預先傾向性和自殺方式；（2）家庭特征和童年經驗，主要包括不良的父母一兒童關系、個體遭受身體虐待等方面，對個體會產生長期影響，增加個體患精神疾病的概率和做出自殺行動的危險性；（3）人格因素和認知風格方面的某些特征可能會促使個體形成自殺意念并采取自殺行動；（4）基因和生物學因素，它會使個體在精神失調和自殺危險面前軟弱無力：（5）精神疾病；（6）環境因素（包括生活中的壓力以及挫折等），它會促使個體自殺或使個體以自殺的方式應對生活中的壓力。生物社會心理模型認為自殺行為的產生是上述相互關聯的六種因素共同作用的結果。該模型將危險因素歸納出六個方面，并將這六個方面分別作為自殺傾向性、自殺方式、自殺行為危險性、產生自殺意念、采用自殺行動、以自殺的方式應對壓力的預測指標。從自殺行為出現的不同層面給出了相關的影響因素，強調了生物、社會和心理對自殺的共同作用，并且已被諸多實證研究證明，但沒有形成具體的成因路徑，因而對解釋和預測的操作性不夠強。

4 自殺軌跡模式。庫少雄（2002）提出的自殺軌跡模式認為，影響自殺的危險因素主要有四大類：生理、心理、認知和環境危險因素，這些危險因素之間可能發生相互作用。其中生理危險因素包括大腦的功能運作、遺傳和性別；心理危險因素包括抑郁的情緒、絕望和無助的感覺、不良的自我概念與低自尊、不良的自我防御機制與應對能力，以及對生命意義的懷疑；認知危險因素包括一個人已經達到的認知水平，對自己的認識以及適應外部環境的方式，刻板、狹隘、僵化的思維方式；環境危險因素包括不良的家庭環境、否定性的生活事件和自殺工具。各種危險因素的綜合作用一旦達到了個人承受能力與應對技能的極限，自殺意念就有可能產生。當自殺意念發展到一定程度的時候，它可能以預警信號的方式表現出來，也可能因觸發事件而得到加強，最終導致自殺行為的實現。該理論將與自殺意念產生的所有危險因素條理清晰的羅列了出來，較為全面。但是，該模式沒有形成自己的成因體系，故對于預防、排查和干預則沒有體現出太大的價值。

以上理論均將自殺相關的危險因素納入了模型建構的考慮范圍內，從不同的角度對自殺的危險因素進行了概括，有助于理解自殺的過程，有一定的預測性：但對于預防、排查和干預并沒有體現出太大的臨床價值。

（三）自殺的人際關系理論（The Interpersonal Theory of Suicide）

Van Orden等于2010年提出的人際關系理論具有三大主要特點：第一，研究采用自殺相關行為概念，涵蓋了所有不同程度的自殺行為。以自殺完成（或幾乎完成）為核心，依次到自殺企圖和自殺意念等相關結構，對不同程度的自殺相關行為有不同程度的可操作性。第二，該理論考慮了已有的實證研究記錄的自殺危險因素，將對危險因素的解釋作為構建理論結構的基石。使理論與實證結果相一致，使得理論兼備了解釋性和預測性特點。第三，具有理論的簡練性和對嚴重自殺行為的明確可預防性特點。自殺的人際關系理論提出了自殺行為的三個核心結構（如圖1）：（1）感到缺乏歸屬感，（2）感到自己是負擔，（3）獲得自殺能力。其中前兩個結構主要與自殺意念的形成相關，而第三個結構則主要與自殺能力相關。在此基礎上，該理論還用四個假設描述了三個結構之間的相互關系，因而發展了自殺意念產生與嚴重自殺行為能力之間的因果路徑。

這三個核心結構和相互的關系是具有解釋性的，但是核心結構的構成則是建立在已有的實證研究基礎上，都具有多個明確的可觀測的危險因素指標。第一個結構是感到缺乏歸屬感。它包含了“孤獨”和“缺乏相互關懷的關系”這兩個附屬的子因素。其中“孤獨”包括6個觀測指標：自我報告的孤獨感，聚在一起（pulling together），關懷性的書信干預，季節性變化，有婚姻、孩子和朋友，獨居和少社會支持。“缺乏相互關懷的關系”也包括6個觀測指標：社會退縮，居住在單人牢房，家庭暴力，配偶死亡或離婚，兒童虐待，家庭沖突。理論假定缺乏歸屬感是一種連續變量而非二分變量。最極端的缺乏歸屬感的表現形式會引起最極端的自我攻擊行為，即自殺行為。

理論的第二個結構是感到自己是負擔。包括“覺得自己妨礙別人”和“自我憎恨”這兩個附屬的子因素。其中前者包括6個觀測指標：無家可歸的痛苦，監禁的痛苦，失業的痛苦，身體疾病的痛苦，感到自己是沒有價值、多余的，相信自己是家庭的負擔；后者包括三個觀測指標：低自尊，自責、羞愧，憂慮。個體感知到自己是負擔的程度會隨著時間、關系的變化而出現連續的變化，當個體認為自己是其他人的負擔時，他們會因此而憎恨自己，而一旦嚴重程度超過臨界線，則會引起自殺行為。此外，感到缺乏歸屬感和感到自己是負擔是兩個相互獨立又相互關聯的結構，共同導致自殺意念的產生（相關系數r=0.79，Van Orden et al.，2008）。

該理論認為自殺意念并不足以產生致命的自殺行為，因而提出了第三個結構——獲得自殺能力，由“對死亡的低水平恐懼”和“對身體上的痛苦高水平的忍受力”兩部分構成。個體獲得致命的傷害能力，是在長期和反復的接觸身體痛苦或持續恐懼的經歷中，通過適應（自我傷害中的恐懼和痛苦）和不斷抗爭的過程（來克服恐懼和痛苦）的機制來實現的。痛苦和挑釁的經歷可以增強適應和抗爭的過程，這些經歷包括：兒童虐待、接觸戰爭、沖動和先前的自殺企圖。當個體同時具備自殺意念和自殺能力時會導致致命的自殺行為，因而，限制個體獲得自殺能力的途徑也可以阻止自殺行為，從而降低自殺率。

用于陳述自殺的成因路徑的四個假設分別是：（1）缺乏歸屬感和感到自己是負擔是最接近也是最能引起被動自殺意念的；（2）如果同時有缺乏歸屬感和感到自己是負擔的心理狀態，并對這種狀態感到徹底的絕望，這是引起主動自殺意念最接近最必然的途徑；（3）必須同時具備自殺意念和對死亡的低水平恐懼（獲得自殺能力的第一組成部分），自殺意念才能轉換成自殺企圖；（4）致命的（或幾乎致命的）自殺行為更容易在有自殺企圖（感到缺乏歸屬感、感到自己是負擔，并對兩者感到絕望），對自殺的恐懼降低，和對身體上的痛苦忍受力提高的背景下出現。這四個假設從被動自殺意念、主動自殺意念、自殺企圖到致命的自殺行為，按程度由輕到重的順序依次介紹了自殺行為的成因路徑（如圖2），總之，感到缺乏歸屬感、感到自己是負擔和獲得自殺能力三方面的交互作用共同預測了個體的自殺危機。

H1=假設1；H2=假設2；H3=假設3；H4=假設4

該理論認為，所有形式的自殺行為背后都有著共同的心理過程，而本理論提到的結構是自殺行為的充分不必要條件，可能有其他途徑也可以引起自殺行為。應用人際關系理論來評估自殺風險時，需要明確測量病人目前經歷的歸屬感缺乏、感到自己是負擔以及獲得致命的自我傷害能力到了什么程度。在預防與治療方面，理論認為缺乏歸屬感和感到自己是負擔是兩個動態因素，直接或間接對這兩方面進行干預可以在自殺個體中起到良好的效果；而自殺能力的獲得則是相對穩定和不易改變的結構，因此理論并沒有嘗試從這個角度對自殺行為進行干預，但限制獲得自殺能力的途徑卻是可以實施的，例如減少兒童虐待、接觸戰爭等經歷。

總的來說，人際關系理論全面綜合了已有的實證研究和關鍵危險因素。對自殺的原因和過程都有比較好的理解，是對已有的實證過程模型很好的綜合。人際關系理論與以前理論最大的不同在于單獨研究并強調了獲得自殺能力這一結構的作用。以前理論更多的在描述自殺意念是如何形成的。同時認為自殺意念只要強烈到超過某一臨界水平，則會發展成嚴重的自殺行為。而人際關系理論則認為，沒有自殺能力，自殺意念再強烈也無法造成致命的自殺行為。這一點具有十分重大的現實意義，彌補了以前理論一直存在的一個漏洞。

四、評價與展望

綜上所述，自殺是一種復雜的生理、心理、社會多因素共同作用的結果，各學派都從不同的視角對自殺的成因提出了相關模型，但都只能從某個側面對自殺行為作出解釋。有些理論過于注重自殺意念形成的心理過程，而忽略了對實證得出的危險因素的歸納；有些理論則僅僅做了對危險因素的歸類工作。但理論構建不足，沒有解釋自殺行為的心理實質。而Van Orden等人提出了人際關系理論不僅很好的整合了自殺的危險因素，同時對心理實質進行了構建，具有很強的操作性。其理論與實證同時進行，為自殺相關行為的定義和分類的澄清作出了貢獻，并具有廣泛的解釋和預測作用，特別是提出了自殺的能力對于從自殺意念到自殺企圖、嚴重自殺行為的關鍵作用，是一個重要貢獻，在鑒別自殺的危險性和預防、干預自殺行為上也具有全新的臨床價值。

但是，由于理論較新，還需要更多的實證研究來支持和實踐。理論中的重要心理結構是否是自殺意念的充分條件還需要進一步研究，其觀測指標是否都可以穩定的預測自殺意念和自殺企圖，尤其是否適用于中國文化下的自殺行為也還值得懷疑。而且，該理論的理論基礎不夠深厚，故而用已有的理論來解釋該模型也是另一個需要進一步發展的方向。以此，通過對自殺成因的全面精確構建來推動對自殺行為的研究和應用發展。

責任編輯 楊小民