心力衰竭合并胸腔積液30例臨床分析

摘要：目的：探討慢性充血性心力衰竭（CHF）患者合并胸腔積液的特點和性質。方法：分析30例慢性充血性心力衰竭合并胸腔積液患者的心臟超聲結果和胸腔積液性質。結果：慢性充血性心力衰竭合并胸腔積液者心功能分級更差，胸腔積液性質并非都是漏出液，胸腔積液的性質可能與胸腔積液存在的時間有關。結論：充分認識充血性心力衰竭合并胸腔積液的臨床特點，可減少患者的誤診、誤治。

關鍵詞：胸腔積液 心力衰竭

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0247-01

胸腔積液較為常見，可由多種病因所致，因心力衰竭（下稱心衰）所致并不多見。其中誤診為結核性胸膜炎者屢見報導[1，2]。為了提高對本病的認識，現將我院近1年收治的與心衰有關的胸水30例進行分析，旨在探討診治中應注意的問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料。30例患者，男性20例，女性10例，年齡15歲～90歲，平均年齡59歲。發熱5例，咳嗽15例，氣短25例，夜間陣發性呼吸困難9例，端坐呼吸2例，心悸21例，腹脹6例。唇甲發紺12例，肺羅音18例，肝頸靜脈回流征陽性12例，腹水征9例，下肢浮腫12例。

1.2 實驗室檢查。尿蛋白陽性4例，血白細胞增高7例，低血鉀3例，尿素氮增高6例，血糖增高4例，胸水檢查25例為漏出液，5例為滲出液。

1.3 特殊檢查。X線胸片如下：肺淤血12例，心影擴大18例，雙側胸水18例（60%），單純左側4例（13%），右側8例（27%）；其中大量胸水0例，中量積液14例（47%），小量積液16例（53%）。B超胸水30例，腹水2例。心臟彩超：心臟有不同程度的擴大，EF值17～50%，FS值9～25%。

1.4 診斷。左心衰6例，右心衰9例，全心衰15例。心臟病性質：冠心病15例、肺心病5例、風心病3例、心肌病3例、冠心病合并肺心病3例、先天性心臟病1例。

1.5 治療結果。經強心利尿治療后復查B超如下：胸水完全吸收21例，部分吸收7例，無效死亡2例。

2 討論

2.1 胸腔積液的出現表明體靜脈或肺靜脈壓力增高，以雙側多見，如為單側則以右側更多見。一旦出現胸腔積液，呼吸困難會進一步加重，這是因為肺活量進一步降低，同時激活了J受體的緣故。隨著心衰的的改善，胸腔積液可以逐步吸收，偶爾，葉間包裹性滲出液可持續存在，需要胸腔穿刺治療[3]。心衰后期在肺底部周圍出現Kerley線、紡錘線，胸腔積液可產生葉間線狀影。這些葉間的液體積聚可能量相當大，有時會被誤診為肺部腫瘤。然而，這些“假腫瘤”影邊緣光滑并隨著心衰的好轉而消失。隨著肺部毛細血管楔壓急速上升至25mmHg以上，會發生肺泡水腫、胸腔積液或兩者同時發生[4]。本組30例胸水均伴發于不同性質心臟病及不同程度心衰，積液以雙側為多，積液量在中等量以下，25例（83%）為漏出液，5例（17%）為滲出液，經抗心衰治療，胸水迅速消失，符合上述情況。本組中有3例胸水吸收不完全，其原因可能是患者同時合并有糖尿病腎病，低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，胸水回流受阻所致。因此，在分析病情時還應注意除外營養不良，低蛋白血癥等原因所致胸水，并給予相應治療，有助于胸水完全吸收。

2.2 值得注意的是單純胸水時應與胸膜原發病變如結核、腫瘤及炎癥等鑒別。以下幾點有助于心源性胸腔積液的診斷:①有器質性心臟病或有CHF的表現，而無胸痛、發熱等癥狀;②雙側胸腔積液(尤其是右側>左側)，胸片?？梢娦挠皵U大、橫裂顯露;③強心、利尿有效，而單純抗炎、抗癆治療無效;④胸水可隨心功能的惡化而反復出現;⑤胸水蛋白可能偏高，具有滲出液性質的胸水不能排除心源性胸水。強烈利尿可引起假性滲出液；⑥懷疑心源性胸水而暫時不能確診者，可先抗心衰治療，如為心源性者，心衰好轉后胸水可明顯吸收。

參考文獻

[1] 顧裕民，劉林森.老年人心力衰竭110例誤診分析.中國實用內科雜志，1997；17（2）：116

[2] 王逸希.以大量胸腔積液為主要表現的心源性左心功能不全2例.臨床醫學，1996；16（10）：52-53

[3] 胡大一.心血管內科學高級教程.人民軍醫出版社，2010：170

[4] Michael H.Crawford.主譯.張代富，主審胡大一.現代心臟病診斷與治療，第二版，186