微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的臨床觀察及護(hù)理

摘要：經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）是通過(guò)建立皮膚到腎集合系統(tǒng)Fr14-16的手術(shù)通道，輸尿管鏡進(jìn)入腎盂或腎盞內(nèi)，用鈥激光對(duì)上尿路結(jié)石進(jìn)行碎石治療的一種手術(shù)方法。其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、安全性較高、恢復(fù)快、療效佳。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù) 觀察 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0137-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料。自2007年4月至2011年7月我科共收治46例輸尿管上段結(jié)石患者，其中男性22例，女性24例；年齡21～48歲，平均年齡32歲。病程為1年～5年，平均為3年。結(jié)石位于第四腰椎上緣水平以上，所有患者術(shù)前均經(jīng)靜脈腎盂造影或泌尿系統(tǒng)CT三維重建檢查了解結(jié)石及泌尿系情況，單側(cè)輸尿管上段單發(fā)結(jié)石20例，單側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石5例，單側(cè)輸尿管上段石街1例；結(jié)石平均最長(zhǎng)徑2.1cm（1.6～4.5cm）；腎實(shí)質(zhì)厚度2mm～20mm，平均14mm；腎積水中度11例，重度15例。所有患者術(shù)前均行清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；保證術(shù)前尿中無(wú)菌后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式。手術(shù)開(kāi)始半小時(shí)即常規(guī)靜滴廣譜抗生素或敏感抗生素，采用靜吸復(fù)合全身麻醉。先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管至受阻；再改為俯臥位，腹部墊高。用Aloca 300型B超先在腰背部第12肋緣下縱行掃查患腎部位及結(jié)構(gòu)，定位腎盂及結(jié)石情況，然后測(cè)定腎實(shí)質(zhì)厚度、皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，取患側(cè)腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間區(qū)域相交處為穿刺區(qū)，選擇離目標(biāo)腎盞最短路徑穿刺，同時(shí)患側(cè)輸尿管導(dǎo)管由助手向腎盂方向注入添加美藍(lán)的生理鹽水，以利經(jīng)皮腎穿刺命中目標(biāo)腎盞。確定穿刺通道上無(wú)腸管、胸膜后在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，用18G穿刺針命中后組中盞后，可見(jiàn)藍(lán)色液體或腎積水從穿刺針溢出時(shí)即退出針芯并置入斑馬導(dǎo)絲入腎盞、腎盂，切開(kāi)皮膚及筋膜0.6cm，順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器由6F逐漸擴(kuò)張皮腎通道達(dá)16～18F（以2F遞增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F腎鏡經(jīng)皮腎通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，順行找到輸尿管結(jié)石后，先將斑馬導(dǎo)絲和Peel-away鞘置入腎盂輸尿管移行部或直接罩住結(jié)石，在生理鹽水灌注泵的沖洗下，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水的同時(shí)盡可能保持低壓灌洗下，經(jīng)腎鏡操作通道用鈥激光（美國(guó)科醫(yī)人公司鈥激光機(jī)，500um光纖）以20W－40W功率擊碎結(jié)石，利用灌洗液和經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆向所注入的水流將碎石沖出，較大的結(jié)石用鱷魚(yú)嘴鉗取出，取凈結(jié)石后常規(guī)順行留置5F雙J管一條輸尿管內(nèi)支架及一條16F～18F硅膠腎造瘺管。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。腎、輸尿管、膀胱B超檢查，靜脈腎、輸尿管造影。靜脈泌尿系造影是泌尿系結(jié)石的一項(xiàng)基本檢查，是為了確定結(jié)石部位、大小、形狀，腎盂擴(kuò)張及腎積水程度，了解腎臟位置、腎盂腎盞的形態(tài)及其與腎盂的位置關(guān)系。造影前晚和當(dāng)日早晨清潔腸道，并禁食。

2.2 血、尿、便常規(guī)檢查。出凝血四項(xiàng)檢查；肝、腎功能檢驗(yàn)；中段尿培養(yǎng)；胸片。

2.3 抗炎、抗感染治療三天。

2.4 體位訓(xùn)練。手術(shù)時(shí)取截石位外還必須取俯臥位，術(shù)前3天開(kāi)始訓(xùn)練，從俯臥位15～30min開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)至45min，1，2，3，4h使時(shí)間延長(zhǎng)至所需時(shí)間，以適應(yīng)術(shù)中體位需要[1]。

2.5 床上大小便訓(xùn)練，術(shù)前2～3天必須訓(xùn)練。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 監(jiān)測(cè)。生命體征。出血是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后6h應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是血壓。術(shù)后出血較多，應(yīng)將其夾住，觀察一段時(shí)間，若生命體征正常，腰部脹痛不明顯，約10～30min后將腎造瘺管放開(kāi)，若出血多，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥。

3.2 術(shù)后注意觀察呼吸情況，有無(wú)呼吸困難，胸痛現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生，注意有無(wú)胸膜損傷。

3.3 發(fā)熱。如持續(xù)高熱，應(yīng)考慮感染，應(yīng)遵醫(yī)囑給敏感抗生素，多飲水，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理。注意觀察腎造管和導(dǎo)尿管的顏色，充分保持導(dǎo)尿管和腎造瘺管通暢。

3.4 腎造瘺管的護(hù)理。妥善固定腎造瘺管，防止折疊，扭曲，受壓。保持密閉，有效引流。引流位置應(yīng)低于腎盂位置，防止逆流。

3.5 導(dǎo)尿管護(hù)理。妥善固定導(dǎo)尿管，引流袋位置應(yīng)低于膀胱防止逆行感染，每日清潔會(huì)陰2次。每日更換無(wú)菌引流袋，及時(shí)傾倒尿液。

3.6 雙J管護(hù)理。雙J管為體內(nèi)植入物，有一端連于腎盂，一端連于膀胱，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)。也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛不適現(xiàn)象。同患者說(shuō)明雙J管的作用，注意觀察置管期間膀胱刺激癥狀，是否有血尿，尿液反流。雙J管是否移位。鼓勵(lì)患者多飲水，防止增加腹壓的因素，告訴患者雙J管4周后可拔除。

3.7 臥位指導(dǎo)。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息3天，說(shuō)明私自下床的危險(xiǎn)和容易導(dǎo)致反復(fù)血尿的發(fā)生。采取平臥位和側(cè)臥位，無(wú)明顯出血，可適當(dāng)下床活動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。若有出血應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，可協(xié)助患者在床上運(yùn)動(dòng)，采取舒適體位。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者回家多飲水，3000～4000ml/d，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。腰部避免劇烈活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)。不宜下蹲彎腰防雙J管移位。注意觀察尿液顏色，性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。限蛋白質(zhì)食物，尤其動(dòng)物蛋白(牛奶、蛋)除外，限食鹽攝入，限刺激性食物，宜低糖，低脂。禁煙酒，多食蔬菜水果，保持大小便通暢，晚餐宜早。指導(dǎo)患者養(yǎng)成喝白開(kāi)水習(xí)慣，不能生飲井水，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。4周后來(lái)院拔雙J管。

5 討論

腎結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病。結(jié)石可引起尿路梗阻致腎積水和腎功能減退，若并發(fā)感染，可加速腎功能損害；若雙側(cè)腎結(jié)石造成嚴(yán)重尿路梗阻，長(zhǎng)期治療不當(dāng)或延誤治療，可導(dǎo)致尿毒癥，甚至死亡[2]。解除結(jié)石梗阻、恢復(fù)改善腎功能、最大限度減少對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷是手術(shù)的根本目的。我們選擇的病例是輸尿管上段結(jié)石最長(zhǎng)直徑大于1.6cm、位于第四腰椎水平以上或ESWL后療效差，而經(jīng)尿道輸尿管鏡估計(jì)不能一次取凈的結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石的患者常伴有中至重度的腎積水，容易建立皮腎通道，腎實(shí)質(zhì)因受壓血供相對(duì)減少，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)較為安全。MPCNL采用較小的皮腎通道，腎實(shí)質(zhì)損傷小，出血等并發(fā)癥也較少。實(shí)踐證明，MPCNL已能治療所有難以開(kāi)放手術(shù)的上尿路結(jié)石，安全、有效、并發(fā)癥少，結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉小白.經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2007，4：26

[2] 吳階平，主編.泌尿外科學(xué).濟(jì)南：科學(xué)技術(shù)出版社，1993.620