《靈樞》中切診在針灸中的應(yīng)用

《靈樞?刺節(jié)真邪》篇說：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之”。經(jīng)脈穴位除了為治療外，首先可以幫助我們診斷疾病，司外以揣內(nèi)，如何通過經(jīng)脈、穴位的反應(yīng)了解臟腑疾患，《靈樞經(jīng)》對氣口診經(jīng)脈之虛實(shí)，原穴段五臟之疾，絡(luò)脈辨寒熱虛實(shí)，六經(jīng)診痹癥等方面均有論述。

1 氣口人迎診經(jīng)脈之虛實(shí)

《靈樞?經(jīng)脈第十》“經(jīng)脈者常不可見也，其虛實(shí)也以氣口知之”，“凡用針者，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治。”《靈樞?九針十二原》指出醫(yī)者在針灸臨床中，必須通過診脈來了解病人疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)，氣血的盛衰，以及疾病所涉及的臟腑、經(jīng)絡(luò)、病位、邪正力量消長，為治療指引方向，并據(jù)此確定針刺治療的取穴、針具的選擇、針刺的深淺、留針與否及時間的長短，而后才施用相應(yīng)的針灸補(bǔ)瀉手法等。醫(yī)者若能精通脈理，熟識脈象，就可以圓機(jī)活法，洞悉病機(jī)，把握住疾病的動向。《靈樞?經(jīng)脈篇》：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)”及《素問?三部九候論》記載了脈診法，并把它提到很高的地位，指出：“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病”[1]。

脈口又名氣口屬手太陰肺經(jīng)，肺為五臟之長，可測知五臟之氣，故氣口候陰主里(五臟病變)；人迎屬足陽明胃經(jīng)，胃為六腑之源，故人迎侯陽，主外(六腑病變)，可測知六腑之氣；從寸口可以測候陰經(jīng)之氣，從人迎可以測候陽經(jīng)之氣，從而得之陰陽的虛實(shí)和是否保持平衡的情況，這樣也就掌握了陰陽的演變規(guī)律。《內(nèi)經(jīng)》就強(qiáng)調(diào)要根據(jù)脈的異常變化來判斷針灸的禁忌。如《素問?瘧論》提出“無刺渾渾之脈”；《靈樞?邪氣臟腑病形》提出“諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥也”，強(qiáng)調(diào)對過于虛弱的脈不可針灸；《靈樞?衛(wèi)氣失常》認(rèn)為“診視其脈大而弦急，及絕不至者，及腹皮急甚者，不可刺也”；《靈樞?終始》認(rèn)為“人迎與脈口俱盛三倍以上……如此者，因而灸之，則變異而為他病矣”。這些均是以氣口人迎之虛實(shí)指導(dǎo)針灸。

同時，切脈亦可判斷病情進(jìn)展。如《靈樞?五色第四十九》“切其脈口滑小緊以沉者，病益甚，在中；人迎氣大緊以浮者，其病益甚，在外。其脈口浮滑者，病日進(jìn)；人迎沉而滑者，病日損。其脈口滑以沉著，病日進(jìn)，在內(nèi)；其人迎脈滑盛以浮者，其病日進(jìn)，在外。脈之浮沉及人迎與寸口氣小大等者，病難已。病之在藏，沉而大者，易已，小為逆；病在府，浮而大者，其病易已。人迎盛堅者，傷于寒；氣口盛堅者，傷于食。”

2 原穴段五臟之疾

《靈樞?九針十二原》指出“五臟有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣”，既指出了五臟之疾從十二原治之，更指出，五臟之疾可以從十二原的反應(yīng)中做出診斷，從而為切診指導(dǎo)針灸選穴提供了重要的指導(dǎo)意見。

《靈樞?本輸》發(fā)展了六腑原穴，將五臟的原穴記為五輸穴之“輸”，還記述了六腑的原穴。“膀胱……過于京骨，京骨為原；膽……過于丘墟，丘墟……為原；胃過于沖陽，沖陽……為原；三焦者，過于陽池，陽池……為原；小腸者，過于腕骨，腕骨……為原；大腸……過于合谷，合谷……為原，”同時去除了膏、肓之原，在《靈樞?本輸》中心經(jīng)的原穴仍用心包絡(luò)的原穴大陵代之。

一般認(rèn)為，陰經(jīng)原穴主要用于診治本臟病證，陽經(jīng)原穴主要用于診療外經(jīng)病證。原氣是人體生命活動的本源，通過三焦，溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，留于原穴。是本經(jīng)代表穴，故陰經(jīng)原穴具有診斷和治療本臟病證的作用，如臨床上常在原穴上找反應(yīng)點(diǎn)，以此作為診斷內(nèi)臟疾病的依據(jù)，又以原穴作為主要治療穴治療內(nèi)臟疾病。如咳嗽、氣喘可取用肺經(jīng)原穴太淵；腸鳴、泄瀉可取用脾經(jīng)原穴太白等；黃疸、脅痛用肝經(jīng)原穴太沖；遺精、陽痿、小便頻數(shù)可取用。腎經(jīng)原穴太溪；驚悸、怔忡用心經(jīng)原穴神門。

六腑原穴主治外經(jīng)病。陽經(jīng)的原穴是原氣經(jīng)過之處，對六腑虛實(shí)的診斷治療作用不如陰經(jīng)原穴，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，六腑原穴多以治外經(jīng)病為主，如熱病無汗、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、臂痛用小腸經(jīng)原穴腕骨；頭面五官、寒熱、痛、痹可用大腸經(jīng)原穴合谷；耳聾、寒熱、瘧疾及經(jīng)脈病可用三焦經(jīng)原穴陽池；癲狂、寒熱、經(jīng)脈病可用膀胱經(jīng)京骨；寒熱、汗、經(jīng)脈病可取胃經(jīng)原穴沖陽；目赤腫痛、瘧疾、疝、經(jīng)脈病可取膽經(jīng)原穴丘墟。至于六腑的病癥，在《靈樞?邪氣臟腑病形》篇中指出：“合治內(nèi)腑”(這里的合是指下合穴)。還進(jìn)一步闡述“大腸病者……取巨虛上廉……膀胱病者……取委中央。膽病者……取陽陵泉。”因此，臨床上六腑病癥多用下合穴主治。

現(xiàn)代醫(yī)家通過大量臨床和實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)邪犯機(jī)體時，往往在其所犯相應(yīng)臟腑原穴可以出現(xiàn)陽性反應(yīng)。黃玉建通過對原穴的局部的望診、按診來判定疾病的性質(zhì)、部位，如：太淵見點(diǎn)狀紅赤或伴有丘疹，乃為肺熱咳嗽；按壓穴區(qū)出現(xiàn)脹痛、灼熱、針刺、觸電樣感覺，一般有急性或炎性病變。同時他還提出，通過原穴可判斷病人的性格，如太沖穴凹陷喜按，有酸痛感，說明此人肝氣不足，魄力欠佳，同時肝俞、氣海均有明顯壓痛，按之快然，由此可斷定此人謹(jǐn)慎有余，膽量不足，易患肝陰不足之病癥等[2]。天津中醫(yī)學(xué)院通過對人體經(jīng)絡(luò)原穴進(jìn)行階躍脈沖響應(yīng)的測量并解析出穴位特征值，對人體原穴的量化檢測，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在或者還在潛伏著的疾病，為進(jìn)一步發(fā)揮原穴的診斷作用提供了科學(xué)手段[3]。

3 絡(luò)脈辨寒熱虛實(shí)

《靈樞?經(jīng)脈第十》“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚際絡(luò)赤；其暴黑老，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒熱氣也”，指出可以根據(jù)絡(luò)脈顏色的青赤判斷寒熱，色黑者為久病。

絡(luò)脈亦可辨虛實(shí)。《靈樞?經(jīng)脈篇》謂；“凡此十五絡(luò)脈者，實(shí)則必見，虛則必下”。“凡診絡(luò)脈，……其青短者，少氣也。”說明根據(jù)絡(luò)脈的長短及充盈情況，可辨別病證的虛實(shí)。絡(luò)脈的充盈與否是由脈絡(luò)中的氣血多少來決定的。氣血充足則絡(luò)脈豐滿，氣血衰少則絡(luò)脈空虛短小而下陷。因此，臨床上見到絡(luò)脈充盈、擴(kuò)張、延長或高出皮面，其色或青或赤，則為實(shí)證。絡(luò)脈塌陷，短小，色澤蒼白或呈青色，可見于兩種情況：一為真元不足，氣血虧損，如失血，失水之后，可根據(jù)絡(luò)脈塌陷的程度，判斷病情的輕要；一為局部脈絡(luò)塌陷，是由于氣血凝滯，絡(luò)脈閉塞不通所致，此為虛證，如脫疽等證。

絡(luò)脈亦可辨氣血。絡(luò)脈不同的色澤和形態(tài)反映了病證的在氣在血，是以氣滯為主或以血瘀為主。辨別病證在氣在血，主要觀察絡(luò)脈形態(tài)的改變。絡(luò)脈只出現(xiàn)色澤變化而無形態(tài)改變，其色或青或赤，病變多在氣分而無瘀血之象。而絡(luò)脈一旦出現(xiàn)形態(tài)改變，則為病在血分，常有瘀血存在。或脈呈團(tuán)塊狀壅滯于局部，或扭曲如蚯蚓狀，或血絡(luò)局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣變化，及血絡(luò)向四周擴(kuò)散呈蜘蛛狀，是由于各種原因引起的脈絡(luò)瘵阻所致。若為氣血凝滯日久的重證，則絡(luò)脈的色澤可呈現(xiàn)黑色。

絡(luò)脈結(jié)合皮部可以定病變部位[4]。皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在皮膚的分布，既是經(jīng)脈的分區(qū)，也是絡(luò)脈的分區(qū)，它同絡(luò)脈特別是浮絡(luò)更有密切關(guān)系。正如《素向?皮部論》所說；“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。“皮部以經(jīng)脈為紀(jì)”。所以說各經(jīng)皮部即是該經(jīng)脈氣血滲灌營養(yǎng)的皮膚區(qū)域，又是該經(jīng)脈氣血在皮膚表面的反應(yīng)區(qū)，不同經(jīng)脈的皮膚部位同其所屬的絡(luò)脈、經(jīng)脈的氣血變化是不可分割的。根據(jù)皮部理論，臨床上可根據(jù)不同皮部絡(luò)脈的色澤、形態(tài)的改變來辨別病證在何臟腑經(jīng)脈。手魚際部屬手太陰肺經(jīng)之部，魚際絡(luò)脈的改變常提示手太明肺經(jīng)的病變。又因手太陰之脈超于中焦，胃氣上至于手太陰，故診魚際絡(luò)脈還可以候胃氣。

因此，臨證施針前須如《靈樞?經(jīng)水第十二》所言，“審切循捫按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也”。

4 六經(jīng)診痹癥

《靈樞?周痹第二十七》有言：“故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之班結(jié)而不通，及虛而臥陷空著而調(diào)之，熨而通之，其糖堅，轉(zhuǎn)目而行之。《靈樞?陰陽二十五入第六十四》黃帝日：刺其諸陰陽奈何？岐伯日：按其寸口人迎，以調(diào)陰陽，切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通老，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。《靈樞?刺書真邪第七十五》用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之。這就是在病變部位和相應(yīng)經(jīng)絡(luò)路線上切摸按壓，凡有敏感點(diǎn)（視之或有血絡(luò)色變，捫之或有硬結(jié)，或有條索狀物，壓之或酸或痛，或引胸膺，或放散至脅肋，或麻木不仁，灼熱刺痛等現(xiàn)象）出現(xiàn)者，可診斷為氣滯血瘀，不論病因風(fēng)寒邪侵襲，或勞倦傷筋動骨，痹阻日久，必致氣血受阻絡(luò)脈閉塞，遂成氣滯血瘀，不通則痛。《素問?氣穴》所謂“積寒留舍，營衛(wèi)不居，卷肉縮筋”也，遂有血絡(luò)硬結(jié)，條索狀物等壓痛出現(xiàn)，其喜按屬虛，拒按屬實(shí)，壓痛處當(dāng)是氣滯血瘀郁結(jié)的反應(yīng)所在。

因此，臨證上可充分發(fā)揮經(jīng)脈、原穴、絡(luò)脈的診斷作用，從而幫助段病及選穴，辨證施針，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳田鋼，劉自力，洪艷飛.《靈樞》脈診對針灸臨床的指導(dǎo)作用，云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30(3):75-76

[2] 黃玉建.原穴的臨床應(yīng)用.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，8(1)：36-37

[3] 韓煜，張磊，王津生，張軍平.原穴的量化與中醫(yī)診斷系統(tǒng)研究.天津中醫(yī)藥，2005，22（1）：36-37

[4] 王新月，呂梅.論絡(luò)脈的病理特征在診斷上的應(yīng)用.河北中醫(yī)，1991，13（5）：43-44