原發性縱隔腫瘤的診斷及外科治療

摘要：目的：探討55例原發性縱隔腫瘤診斷、治療經驗。方法：分析55例縱隔腫瘤臨床的診斷治療。結果：55例中最常見縱隔腫瘤是胸腺腫瘤(23.6%)、神經源性腫瘤(21.8%)，次之為畸胎類腫瘤(20%)。完全切除44例，次全切除5例，剖胸探查6例。結論：胸部X線及CT檢查對縱隔腫瘤的診斷起主要作用，縱隔腫瘤應以外科手術為主要手段，強調早期診斷并及時手術，對不同部位的腫瘤采取不同入路，注意術中特殊情況的處理。

關鍵詞：縱隔腫瘤 診斷 外科學

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0096-01

我們于2003年5月—2011年6月底手術治療原發性縱隔腫瘤55例，本文就其臨床資料進行分析討論。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡。55例中男29例，女26例，年齡10-83歲，平均年齡38.7歲，其中40歲以下的35例，63.6%。

1.2 臨床表現。12例(23%)無癥狀，其余43例主要臨床表現是胸痛、胸悶29例，咳嗽24例，氣促18例，咯血7例，進食梗噎5例，囊腫破潰入胸腔、肺臟以致胸腔插管引流出皮脂樣物、咳出皮脂樣物并有咳黃痰1例，術前出現Homer’s綜合征1例。

1.3 X線表現。后縱隔神經源性腫瘤多是橢圓形、邊緣清晰、質均勻，本組2例由于腫瘤增大，致脊柱側彎，相應肋骨受壓，肋間隙增寬，其中一例胸椎錐體變小。實體畸胎瘤密度較高，其內可有鈣化影，1例巨大畸胎瘤腫瘤占據整個左胸腔，內見一個液平面，似一側胸腔大量積液；囊性畸胎瘤密度稍淡，1例囊性畸胎瘤由于囊腫破入胸腔行插管閉式引流，X線片見囊腫內出現氣液面，而囊腫消失，5年后囊腫再次穿透肺臟，肺內出現感染性病灶。氣管支氣管囊腫小至2.5cm×2.5cm，大至18cm×15cm，邊界清晰，可隨吞咽動作上下移動。心包囊腫影密度淡而均勻，其形態可隨體為改變或深呼吸運動而改變。

本組2例胸內脊膜膨出，可見相應胸椎錐間孔明顯變大，相應錐體后緣明顯骨質缺損，胸椎凸向健側。1例胚胎癌2個月間腫瘤直徑增長一倍之多。

1.4 手術方式。55例均行手術治療，開胸手術51例，頸部切口2例，局麻下錐旁切口胸膜外切除腫瘤2例。其中腫瘤或囊腫完整切除44例，大部分切除5例，單純探查6例。大部分切除者中2例為畸胎瘤，2例為惡性胸腺瘤，1例為胚胎癌。剖胸探查6例中2例為胸腺癌，3例為惡性畸胎瘤，1例為脊膜膨出癥。1例心包囊腫并中葉不張者行心包囊腫摘除及中葉肺切除，1例脊膜膨出癥并左下肺葉支氣管擴張癥者行膨出脊膜縫縮及左下肺葉切除，1例畸胎類腫瘤穿破右肺中葉致肺感染實變者行囊中摘出及右肺中葉切除。

2 結果

全組無手術死亡。胚胎癌病人術后2個月死亡，2例惡性畸胎瘤及3例胸腺癌病人半年內死亡，1例胸內脊膜膨出癥病人術后1年復發，未再治療，1例巨大畸胎瘤病人術后因其它原因死亡，1例胸腺瘤伴重癥肌無力病人術后病情加重，半年內死亡。其余病人術后情況良好，無腫瘤或囊腫復發。

3 討論

本組55例中，20例(36%)在體檢中發現，16例(29%)在檢查其它疾病時發現。可見如果在人群中定期做健康檢查(特別是胸部X線檢查)，則有利于縱隔腫瘤的早期發現和早期診斷。縱隔腫瘤發病年齡一般較年輕，本組40歲以下病例占63.6%，胸痛、胸悶、咳嗽、氣促是縱隔腫瘤最常見的癥狀，但此類癥狀并無特異性，只是提供進一步檢查的根據。但惡性腫瘤多數有癥狀，且病程短，進展快。重癥肌無力常由于胸腺增生或腫瘤引起，胸腺腫瘤中約20%并發重癥肌無力，重癥肌無力病例中80%有胸腺異常。X線檢查仍然是最簡便、可靠的檢查方法，腫瘤位置、塊影大小、密度深淺、邊緣形態和與鄰近組織的關系都有助于診斷。如神經源性腫瘤多位于后縱隔，畸胎瘤多位于前縱隔，心包囊腫鄰近心包，氣管支氣管囊腫常位于上、中縱隔等，這些是區別腫瘤類型的主要依據。本組55例中X線胸片符合縱隔腫瘤者30例(54.5%)，符合病理診斷者23例(41.8%)，誤診4例(73%)，其中1例支氣管囊腫誤診為肺門淋巴結結核，抗結核治療3年，經手術方確診。1例巨大良勝畸胎瘤，腫瘤占滿左胸腔，心臟右移，在外院按膿胸插管引流，流出大量皮脂樣物，來我院按膿胸手術，術中才確診。手術前對診斷有疑問時宜行CT增強掃描，以資鑒別。以免誤將胸腔異位腎或胸主動脈瘤診斷為縱隔腫瘤。有報道將胸主動脈瘤誤診為縱隔腫瘤而行手術，造成動脈瘤破裂大出血導致患者死亡的慘痛教訓。

手術切口的選擇:手術切口應盡可能靠近瘤體，并能提供良好的術野，有經驗者可應用胸腔鏡手術，損傷小，術后恢復快，病人易于接受，也不影響手術效果。對一些瘤體較大，粘連較重的病例，以做正中劈胸骨切口為宜，若腫瘤大部分偏向一側胸腔可采用后外側切口。位于一側的前縱隔腫瘤可采用前外側切口，定位準確的后縱隔神經源性腫瘤，個別可采用錐旁切口，胸膜外切除腫瘤，胸腺瘤并重癥肌無力者行正中切口，以徹底切除胸腺組織。胸腺瘤是一種多細胞類型的腫瘤，具有潛在惡性，易局部復發，建議術后一律給予放療。

手術時注意的幾個問題：①胸腺瘤伴重癥肌無力者采用胸腺摘除加縱隔脂肪組織清除術治療。術前充分準備，是降低術后并發癥和死亡率的主要環節。術前準備7-10d，掌握膽堿酷酶藥量，并測定其藥物敏感度，同時服用激素;術中和術后臨床監護，以防止肌無力危象發生。即使不伴有重癥肌無力的胸腺瘤患者，術后也可能出現重癥肌無力，所以術后應密切觀察呼吸情況，注意敦促病人咳嗽排痰。②術中仔細辨認腫瘤周圍組織之變異情況及與腫瘤的關系，例如胸腺腫瘤常有無名靜脈、上腔靜脈包繞瘤體，如不注意可造成大血管損傷破裂。③必須遵循逐步解剖游離，由易至難，由淺至深的原則，切忌盲目分離。④有解剖包膜的實質性腫瘤，可先從包膜內分離，對瘤體大、張力高的囊腫，應先穿刺減壓，放出內容后再分次切除囊壁。⑤腫瘤若僅侵及血管外膜，則連同血管外膜一并切除;若與大血管粘連致密且范圍較大時只能姑息切除，以防止大出血意外。有條件者可行人造血管置換或心包補片修補血管、同時完整切除腫瘤。

參考文獻

[1] 李洪強.縱隔神經節母細胞瘤X線誤診為胸腺增大1例[J].東南大學學報(醫學版)，2011，(02)

[2] 禹亮，張健，付凱，王雪峰，王巨，張鐵娃.原發縱隔腫瘤與腫瘤標記物[J].黑龍江醫學，2006，(09)