SolitaireAB型支架用于急性腦梗塞動脈取栓術31例術中護理體會

摘要：目的：總結SolitaireAB型支架取栓治療急性腦梗塞動脈閉塞的術中護理要點。方法：對2010年5月～2011年5月我院收治的31例急性腦動脈閉塞進行支架取栓患者進行回顧。結果：大腦中動脈和基底動脈閉塞患者均成功再通，頸內動脈的再通率為67%。12例患者因為再通后仍存在管腔狹窄而放置了支架。術后顱內出血4例（12.9%），死亡8例（25.8%），在死亡的患者中，5例責任動脈在頸內動脈，3例在基底動脈。從發病到獲得再通時間超過8h者8例，其中死亡2例，均為頸內動脈閉塞患者。90d隨訪患者中出院MRS評分預后良好(modified Rankin Scale score<2)的有15例（48.4%）。結論：快速有效完善術前準備，密切觀察生命體征變化，尤其是血壓的變化，注意患者有無出血傾向是護理的重點。

關鍵詞：機械取栓 支架 卒中 護理

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879(2012)06-0014-02

顱內動脈支架取栓術是近年來治療急性腦梗塞的一種新方法。目前，國內外部分醫院開展了此項技術[1，2]，我院從2010年5月開展了此項技術，目前已經完成31例，現就其護理進行予以總結匯報。

1 對象和方法

1.1 對象。2010年5月～2011年5月廣東省中醫院腦病中心腦病三科收治的急性腦動脈閉塞患者31例，其中男22例，女9例，年齡范圍50～79歲。其中頸內動脈6例，大腦中動脈12例，基底動脈9例，合并大腦中動脈及基底動脈1例，頸內動脈末段合并大腦中動脈3例。

1.2 治療方法。所有患者術前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300mg?；颊咂脚P位，局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘。將導引導管置入責任動脈。以正位作為工作位，采用ROADMAP技術，在X-pedion-10導絲(ev3 Inc，USA)導引下將Rebar-18微導管(ev3 Inc，USA)置入責任動脈閉塞段，盡量接近遠端，經微導管將SOLITAIRE-AB型4×15mm支架(ev3 Inc，Plymouth，MN)置入閉塞動脈內，釋放支架，使支架張開，將支架與微導管一起回撤，必要時多次取栓，取栓完畢后造影復查是否血管再通。

取栓術后造影顯示狹窄率≥50％，則行支架置入術。沿著導絲將合適規格支架置入狹窄處，加壓至命名壓，釋放支架。支架釋放后如果出現急性血栓形成，則經微導管注入替羅非班氯化鈉，再次造影顯示基底動脈通暢后，撤出支架推送導管、微導絲、導引管，拔除導管鞘，局部縫合器縫合，自然中和肝素，結束手術。

2 結果

大腦中動脈和基底動脈閉塞患者均成功再通，頸內動脈的再通率為67%。12例患者因為再通后仍存在管腔狹窄而放置了支架。術后顱內出血4例（12.9%），死亡8例（25.8%），在死亡的患者中，5例責任動脈在頸內動脈，3例在基底動脈。從發病到獲得再通時間超過8h者8例，其中死亡2例，均為頸內動脈閉塞患者。90d隨訪患者中出院MRS評分預后良好(modified Rankin Scale score<2)的有15例（48.4%）。

3 討論

護理體會：

3.1 快速有效完善術前準備。因急性腦梗塞患者的治療時間窗窄，前循環的溶栓標準時間窗僅為4.5h，采用動脈溶栓或者取栓也僅能達到6～8h，故術前準備需在最短的時間內完成，除常規血管內治療術前準備外，還應特別注意三查七對，并核對手術同意書等醫療文書的簽署，以防止忙中出錯。因術前需使用負荷量的抗血小板藥物以及術中肝素化，應注意查問患者或家屬既往有無出血及過敏史，核對患者凝血功能排除出血傾向。碘過敏試驗應在急診室確診后就馬上進行。部分患者可能昏迷或不能配合，需喂服抗血小板藥物，可在完成心電監護后，給予哌替啶50～100mg肌注，再給予插胃管及尿管。清點術中所需器材和藥物，檢查搶救車藥物是否完備。

3.2 術中密切觀察心電、呼吸、血壓、瞳孔變化。急性腦梗塞患者在術中可能出現梗塞加重或血管再通后發生再灌注損傷引起出血出現生命危險[3]，因患者多給予全身麻醉，故只能嚴密觀察其生命體征變化，特別是需嚴密監測血壓變化，血壓監測每3分鐘測量一次，血壓控制在110~120/70mmhg較為適宜。若血壓過高，靜脈泵注尼莫地平注射液，初始以0.5μg/（kg.min）速度，依據血壓調整用量，以不引起血壓明顯下降為度。每隔5min觀察1次患者瞳孔，如患者突然出現煩躁，或者血壓升高，需立即觀察瞳孔變化，如出現瞳孔擴大，需考慮腦梗塞或腦出血引起的腦疝，立即給予脫水藥物，停止操作，中和肝素，立即送CT室檢查。特別是在每次支架取栓再通后應著重觀察。

3.3 熟練掌握搶救技術。急性腦梗塞患者病情隨時可能發生變化，作為神經介入手術室護士，也應熟練掌握相關搶救技術，做到緊張而有秩序，掌握各種搶救藥物的特點及使用劑量、方法，以便在搶救中及時、準確地用藥。同時，還應熟悉各種常用監護儀及除顫儀的使用方法，以便在緊急情況下能與麻醉醫生配合默契，避免延誤搶救時機。

3.4 注意留存標本送檢。在進行支架取栓的過程中，會捕獲到血管栓塞成分，術前需準備好物品留取標本送檢病理，這對于臨床及科研有重要的指導意義。

3.5 術后繼續嚴密觀察生命體征及神經功能變化。急性腦梗塞患者在進行支架取栓獲得再通后，仍有可能發生再次閉塞而繼發嚴重的腦梗塞，或者因為再灌注損傷或抗凝以及抗血小板藥物引起遲發的腦出血，故在術后仍必須進行嚴密的監護以及凝血功能的監測。由于患者術前及術中使用了較多的抗凝以及抗血小板藥物，術后仍需抗血小板及抗凝藥物使用，還可能會引起口鼻以及便血、尿血情況，故應及時發現，及時處理。在進行血管穿刺處壓迫止血時，一定要確定無活動性滲血方可完成，并給予沙袋加壓固定。

4 結語

Solitaire支架應用于急性腦梗塞患者進行動脈內取栓術是一種較安全有效的治療方法，為栓塞血管的再通提供了新的解決方案和發展方向，并可能成為未來急性腦梗塞患者的首選治療方法[1，2]。面對新技術，新治療方法。護理技術也要求新，求變。急性腦梗塞動脈取栓術中，密切觀察生命體征變化，尤其是血壓的變化，注意患者有無出血傾向是護理的重點。熟練的術中配合以及細心觀察、精心周到的護理，才能及時發現不良的護理問題。通過采取相應護理對策，從而減少并發癥的發生，才能保證每一例手術的成功開展，達到滿意的治療效果。

參考文獻

[1] Brekenfeld C，Schroth G，Mattle HP，et al.Stent placement in acute cerebral artery occlusion:use of a self-expandable intracranial stent for acute stroke treatment.Stroke，2009.40(3):p.847-52

[2] Guimaraens-Martinez，L，et al.[Arterial recanalisation in acute stroke by means of a self-expanding stent].Rev Neurol，2009.48(10):p.555-6

[3] 李貴福，馬朝暉，羅望池.急性基底動脈閉塞后行Solitaire AB型支架取栓術六例.中國腦血管病雜志，2011，8（2）：96-99