粘膜下子宮肌瘤致亡性子宮內(nèi)翻1例報告

1 病歷摘要

患者33歲，于7小時前無明顯誘因出現(xiàn)大量陰道流血，為持續(xù)性，色鮮紅，估計出血量1280ml，遂入當?shù)蒯t(yī)院，給予懸浮紅細胞輸液，癥狀無緩解，1小時前自覺服道脫出腫物，伴大量出血，并出現(xiàn)血壓下降，四肢厥冷等休克前期癥狀，于2009年7月5日14時轉(zhuǎn)入我院。患者1年前查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，擬診為粘膜下子宮肌瘤，未給予特殊治療，于11個月前復(fù)查超聲診斷為子宮肌瘤，查Hb:50gl，給予米非司酮12.5mg，每日一次，服藥后第2個月閉經(jīng)，共口服6個月，效果好，停藥后50天恢復(fù)月經(jīng)，在恢復(fù)第2次月經(jīng)時，即再次入院前3個月病人又出現(xiàn)大量陰道流血，藥物治療同前，對癥治療后好轉(zhuǎn)，1個月前因月經(jīng)量逐漸增多并伴有痛經(jīng)，繼之給予米非司酮12.5mg，每日1次，口服至今，9天前因陰道內(nèi)肌瘤脫出在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)甲硝唑沖洗后肌瘤還在子宮脛管內(nèi)，當?shù)厝〔±砬霸\斷，結(jié)果為粘膜下子宮肌瘤及增生期子宮內(nèi)膜，超聲提交，子宮腺肌瘤，子宮肌瘤大小為12cm×8.5cm×5.5cm，4天前因抽瘤再次突出，子宮頸管外當?shù)蒯t(yī)院給予陰道沖洗等抗炎治療，7天前在入廁后出現(xiàn)陰道大量流血，1天前外陰口脫出—黑色腫物，因病情逐漸加重而轉(zhuǎn)入我院。

1.1 入院查體。BP:114/81ml/lg，精神差，重度貧血貌，查體不合作，皮膚粘膜及臉結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清，心率：110次/分，律齊，無雜音，四肢濕冷，腹部未觸及明顯異常，婦科查體，外陰口脫出一腫物，紫黑色，12.14cm×6cm×6cm，表面尚光滑，有隆起結(jié)節(jié)，蒂粗大，直徑約4cm，不能觸及根部，余未及明顯異常，入院診斷：①粘膜下子宮肌瘤合并感染壞死;②子宮腺肌瘤;③子宮內(nèi)翻;④失血性休克代償期。

1.2 入院治療。給予動脈插管雙腔補液、輸血、吸氧等對癥治予，同時積極進行術(shù)前準備，硬腰聯(lián)麻下，首先行宮腔檢查，宮頸外口張開松弛如魚嘴狀，色粉紅，吸“瘤蒂”進入“宮腔”，視網(wǎng)膜狀無序結(jié)構(gòu)，未見內(nèi)膜，未見典型的宮腔形態(tài)，雙側(cè)宮角不能顯示，超聲同時進行監(jiān)護，顯示宮腔形態(tài)失去常態(tài)，未見內(nèi)膜線回聲，結(jié)合病史，認為急生子宮內(nèi)翻診斷成立，逐靜脈內(nèi)滴注縮宮素的同時試行頸陰子宮內(nèi)翻復(fù)術(shù)，二次失敗，分析原因可能為粘膜下肌瘤巨大，且病史長，反復(fù)發(fā)作，急性完全子宮內(nèi)翻診斷成立，經(jīng)陰道復(fù)位困難較大，取得家屬同意后，先行陰道子宮肌瘤切除術(shù)后，即行經(jīng)腹子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)，術(shù)中見子宮前壁顯露的部分漿膜層是紫藍色，宮底失去常態(tài)，是“壞口狀”狹窄壞，部分因韌帶輸卵管，卵巢因有韌帶“陷于”其中，陰道口顯示的“瘤蒂” 為“陷入”的完底，行Hunttington子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)，復(fù)位后見部分宮底組織壞死狀外，令子宮漿膜層顏色恢復(fù)正常，切除部分壞死及腺肌病灶，修剪壞死的粘膜組織后形成子宮，繼之縮短圓韌帶，防止病情反復(fù)，術(shù)中血壓波動于115-70/90-40mmhg，面色蒼白，心率140次/分，術(shù)中輸液紅細胞14U，血漿800ml術(shù)后病人恢復(fù)良好，7天痊愈出院，術(shù)后1個月或3個月隨訪，月經(jīng)正常無其他不適。

2 討論

子宮內(nèi)翻是一種嚴重疾病，發(fā)生率為0.5/萬-1/萬，多發(fā)生于產(chǎn)后，婦科少見，子宮內(nèi)翻發(fā)生時子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，子宮內(nèi)膜經(jīng)子宮下段和擴張的宮頸內(nèi)口翻入陰道內(nèi)，按照子宮內(nèi)翻的程度可分為3種不完全性子宮內(nèi)翻、完全性子宮內(nèi)翻和內(nèi)翻子宮膜炎，按發(fā)生的時間可分為急性內(nèi)翻，亞急性內(nèi)翻，慢性子宮內(nèi)翻，本例患者屬于急性完全性子宮內(nèi)翻，分析其原因為:①巨大粘膜下肌瘤瘤蒂位于宮底部，且瘤蒂可能較粗;②服用米非司酮6個月后，肌瘤可能部分或完全消失，但停藥后又復(fù)發(fā)，且合并腺肌病，子宮肌壁合并變性，壞死，肌層失去彈性和張力;③巨大肌瘤反復(fù)脫出，加位，又脫出。現(xiàn)加上入廁時負壓的誘因，從而導(dǎo)致急性子宮完全內(nèi)翻，本例患者愈后良好，在于發(fā)現(xiàn)及處理及時，所以正確治療此疾病的存在非常重要，如果診斷和處理不及時，患者極有可能失去子宮，甚至生命的可能性，所以，一旦發(fā)生子宮內(nèi)翻，應(yīng)在積極搶救休克控制出血和預(yù)防感染的同時，對癥將內(nèi)翻的子宮復(fù)位，爭取獲得最佳的治療效果。