臨床路徑管理病歷書寫質量的提高辦法分析

摘要：臨床路徑的病歷書寫質量也是臨床醫師落實各項醫療制度的一種具體體現。為了提高臨床病歷書寫質量，使臨床病歷質量的管理從被動控制轉化為主動控制，醫務人員要不斷強化服務意識和對法律的認識。良好的臨床病歷書寫質量不僅能反映出醫院的醫療質量和管理水平，同時也能反映出醫療人員的文化素質和專業水平。綜合上述，提高病歷的書寫質量有利于提高病案的質量監控。

關鍵詞：臨床路徑 管理 病歷書寫 質量提高

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0221-01

近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫療管理模式在我國醫院管理中得到很大的推廣，它是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫院管理人員最關心的問題之一。

1 臨床路徑病歷書寫的意義

臨床路徑的病歷書寫是相對于傳統路徑病歷書寫而實施的，傳統路徑病歷書寫即是每位醫師的個人路徑，不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人針對某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統路徑使同一疾病在不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人間出現不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。

臨床路徑病歷書寫是通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規范等，它規范醫療行為，提高醫療執行效率，降低成本，提高質量。

日常的臨床病歷記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

2 提高臨床路徑病歷書寫質量的方案

醫療病歷是對醫療活動的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當出現醫療糾紛時，醫療病歷就是會起到很大的作用。國家衛生部根據實際需要，制定了全國統一的病歷格式，各省的衛生廳又做了一些細則的補充。具體方案落實的醫院，應該從以下幾個方面提高臨床徑病歷的書寫質量。

2.1 增強醫師的責任感。在醫院中有少數的醫生認為只要把手術做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對病歷的書寫抱有敷衍應付、草草了事的態度。主要以手術科室為主，大多數醫師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任推給實習生或進修生，只負責簽名不做任何修改。產生這個問題的主要原因是科室主任對病歷的質量要求不嚴，上級醫師不認真簽審，盲目簽字，甚至會有代簽字和模擬簽字的現象發生。

因此，醫院要嚴格按照《醫療事故處理條例》和《病歷管理規范》對醫師進行管理，醫師本身也應該增強對新規定內容的了解，從根本上認識到病歷書寫的重要性。

2.2 做好醫師上崗前的培訓。要對新分配來的住院醫師、實行生、進修生做好上崗之前的培訓工作，要求其認真學習電子病歷的操作流程，并學習臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁正確填寫、入院病志的填寫，其中包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

醫師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項，經過考核合格者方可上崗，同時，還要加強臨床醫師的基礎理論知識的學習，基本技能的掌握，不斷提升文字表達能力，以達到增強臨床病歷的書寫質量。

2.3 依法書寫臨床病歷。臨床病歷的書寫內容主要包括文字、符號、切片、圖表、影像等資料，是醫療事故中的重要的認定依據，法院會根據醫療病歷來推斷醫療事故及醫療事故中的責任落實。

隨著我國法制制度的不斷健全，人民群眾對自我保護的法律意識也逐漸增加，對健康的重視和醫療效果的期望也越來越高。真實、準確、及時的病歷對病人的病情確診和采取及時的治療措施起到了關鍵性的作用。

2.4 建立臨床路徑管理病歷書寫質量管理機制。國家衛生行政部門應根據臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點內容，并以此作為病案書寫質量監控標準。統一規范各醫院做法，對實施臨床路徑管理的病歷書寫和醫療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規范。同時，在現有臨床病歷書寫制度中增強路徑圖表地位、作用做出相應規定。

醫院應建立病歷質量管理辦公室和相應的領導小組，形成分級管理制度。把臨床路徑管理病歷書寫質量的責任落實到質量管理領導小組、各病區主任、各病區質量員、各醫師的人頭上。

2.5 制度病歷獎罰制度。

2.5.1 建立標準的病歷格式，對病歷書寫的規范性提出要求，使病歷的質量得到有效的提高。同時，醫院加強對臨床路徑的病歷書寫進行抽查，通過這種不定期的抽查形式，考核病歷書寫質量，及時發現并解決問題。

2.5.2 適時的舉辦臨床病歷書寫比賽，把優秀的病歷拿出來展評，以便于其他醫師進行學習。

2.5.3 為了有效的提高臨床病歷的書寫質量，醫院可以在病案室安排專門的病歷質量審查人員進行病歷的審查工作。

2.5.4 在每個月固定時間把各科室的臨床病歷書寫情況進行公布，并在現場實施檢查、評審，每個季度分別召開關于質控的會議。

3 結束語

在我國應用臨床路徑已經成為一種發展趨勢，臨床路徑病歷書寫質量的管理道路任重而道遠，實施臨床路徑病歷書寫，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流，提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制。同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性。因此，提高臨床路徑病歷書寫質量已經成為醫療機構必然和重要的選擇。

參考文獻

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