淺析產科臨床面臨的問題

摘要：降低孕產婦死亡是我們產科工作者的最終目標。為此，產科工作者付出了大量的努力，2005年我國孕產婦死亡47/10萬(城市25/10萬，農村53/10萬)，到2010年要在2000年基礎上下降1/4達到39.8/10萬，任務艱巨，這是一個系統工程，是我們產科質量的全面體現。

關鍵詞：孕產婦死亡 婦產科 妊娠合并癥 陰道分娩

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0095-01

1 重視醫療與保健相結合的醫學模式

醫學模式已經由單純的醫療轉變為醫療與保健相結合的模式，而產科實踐是這一模式最好的體現。為了保證人類生命的質量，孕期保健已從孕前開始，做好孕前咨詢和準備，已經由衛生部作為正式文件向全國發出，以彌補婚前檢查的缺乏。孕前身體健康狀況是否適宜妊娠、是否存在生殖道炎癥、腫瘤、畸形，尤其是對患有內外科疾病的婦女，妊娠前的咨詢和檢查尤為重要。隨著醫學的發展，先心病手術成功使心臟病婦女的妊娠成為可能;一些內分泌、免疫、血液系統疾病等影響生育功能的疾病，由于得到了先進的治療，為妊娠創造了機會，此時妊娠前的準備顯得更為重要。對原有疾病的治療狀況，妊娠后與妊娠的相互影響，可能的妊娠結局評估，需要由相關科室以及產科醫師共同協商，決定妊娠的問題，并為妊娠做好孕前準備，以及妊娠后的保健指導。

孕期保健已經普及，隨著孕婦對孕期檢查良好的認知和順應性，產科工作者的保健質量尤為重要，不能僅根據B超了解胎兒發育，而是應該全面監測妊娠并發癥的發生和胎兒生長發育、安危狀況，動態的篩查高危孕婦，并對高危孕婦進行有效的管理和隨訪。妊娠期超過5次以上婦女的孕期檢查已經在全國基層逐漸被認識和普及。但是，對每次血壓及蛋白尿的檢測，以及血象的定期監測認識和重視不足。除了早期發現妊娠高血壓疾病外，蛋白尿的出現或血小板的降低，不僅僅提示有腎臟或血液疾病的可能，還可能是風濕免疫疾病的早期表現，應警惕并予以鑒別和排除。輔助生殖技術的應用和發展，多胎妊娠、以至早產，成為妊娠期重點監護和防治的人群。妊娠高血壓疾病、貧血等危及孕產婦和胎兒的疾病的防治，都與降低孕產婦死亡和圍產兒死亡密切相關。

2 充分認識剖宮產對母嬰的利弊，提高產科基本技能的訓練，減低剖宮產率剖宮產率的異常升高，導致婦產科醫師陰道分娩基本技能減退

近年來，由于社會因素，對獨生子女珍貴，擔心陰道分娩過程的延長，分娩時間和結果不可預測;醫源性因素，產科醫護人員不愿承擔分娩過程的風險，導致剖宮產率的異常升高，甚至高達60%~70%以上。由此給母親帶來的手術并發癥或后遺癥增加:剖宮產術后子宮切除率是陰道分娩后子宮切除的23倍;再次妊娠胚胎異位在子宮瘢痕處，增加了前置胎盤、胎盤植入的風險，從而增加了胎盤因素導致的嚴重產后出血的發生，導致子宮切除。剖宮產術后的慢性盆腔痛、盆腔粘連、子宮內膜異位癥等均給婦女帶來了傷害，在一定程度上影響了婦女的勞動生產力。孕產婦們認為，剖宮產未經產道擠壓，寶寶萬無一失，一定是最安全、最健康的。其實不然。由于是一種非生理性的分娩過程，增加了新生兒不同疾病的患病率:未進入臨產狀態的剖宮產兒濕肺、呼吸窘迫綜合征(RDS)發生風險增加，導致剖宮產兒死亡率是陰道分娩兒的1.69倍，低血糖和黃疸的發生風險增加。遠期過敏性哮喘的發生率是陰道分娩的3倍;由于缺乏產道的擠壓對大腦成熟的刺激過程，兒童的本體感和本位感的建立受到影響，導致感覺統合失調或兒童注意缺陷多動障礙等非智商問題的出現;增加了兒童期和成年期神經精神疾病發生的危險性:22歲以前的早發精神分裂癥較晚發的精神分裂癥高出10倍。充分認識剖宮產手術對母嬰的利弊，積極提倡陰道自然分娩，是我們產科工作者的義務。正常分娩的產程觀察和處理，是婦產科醫生的基本技能，過高的剖宮產率，年輕醫師剖宮產手術技能熟練，而陰道分娩產程處理能力降低，產程的觀察、難產的識別和處理，陰道助產技術的訓練受到一定的影響，導致醫生對產程的觀察和處理心中無數或恐懼，增加了醫源性的剖宮產率。因此，孕期健康指導，控制孕婦體重過度增加，控制胎兒體重在適宜范圍，減少難產率;科學地宣傳自然分娩和剖宮產的利弊，開展適宜的產時鎮痛方法，為陰道分娩創造條件，以增加年輕醫師陰道分娩觀察和處理實踐的機會，提高陰道分娩處理的信心。

3 加強學科間的聯系，提高妊娠合并癥的識別和處理能力

目前，我國孕產婦死亡的第一位原因依舊是產后出血。尤其是在西部地區，和東部地區的流動人口中。而發達地區直接產科原因的死亡在下降，非直接產科因素的內科合并癥導致的死亡有上升趨勢。妊娠高血壓并發癥導致的死亡，多死于腦出血、心衰、Hellp綜合征等，仍涉及到內科的相關學科。在產后出血死因下降的地區，妊娠合并心臟病或合并內科疾病的死亡躍居前位，已引起高度重視。

在減低孕產婦死亡的工作中，需要多學科的合作:孕前對合并癥的綜合評估、孕期和圍分娩期的聯合監護，加強學科間知識的相互滲透，尤其是在產后(或手術后)進入ICU病房監護時，產科醫師有義務向ICU的醫師介紹產后血液動力學等生理性變化的特點，共同制定產后的診療計劃，減少術后并發癥的發生，提高危重疑難病例的搶救成功率。

產科是創造生命、孕育生命和迎接新生命誕生的學科，產科工作者擔負著保護母嬰兩條生命的重任，任重而道遠，與時俱進，不斷研究臨床出現的新問題，加強學習，更新知識，以適應不斷發展的學科需求，是對我們的挑戰。

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