帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌皮瓣臨床應(yīng)用26例報告

小腿遠(yuǎn)1/3脛前，足踝、跟部皮下軟組織菲薄，移動性差，創(chuàng)傷后易發(fā)生皮膚缺損，骨質(zhì)、肌腱外露、壞死，甚至形成骨髓炎，最終導(dǎo)致足踝部功能障礙。臨床上常應(yīng)用的帶腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的筋膜皮瓣雖可修復(fù)創(chuàng)面，但該皮瓣為筋膜皮瓣，抗感染能力差，使其應(yīng)用受到一定限制。我院2008年11月-2011年11月應(yīng)用以腓動脈穿支為蒂的腓腸神經(jīng)肌皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面26例，效果滿意。

1 臨床資料

本組26例，其中男19例，女7例；年齡16-55歲，平均34歲；受傷時間至手術(shù)時間5天-2月；小腿1/3脛前軟組織缺損7例，跟腱外露9例，足跟部軟組織缺損并骨髓炎10例。皮瓣切取面積最大16cm×10cm，最小5cm×6cm，供區(qū)直接縫合8例，余采用中厚皮片移植。

2 應(yīng)用解剖

經(jīng)顯微外科血管解剖10條小腿灌注標(biāo)本發(fā)現(xiàn)：皮神經(jīng)的血供是多源性節(jié)段狀分布。在小腿后面，脛后動脈和腓動脈發(fā)出較多的肌皮穿支和肌間隔支，這些穿支除成為腓腸神經(jīng)的節(jié)段動脈和營養(yǎng)動脈的主要來源外，還發(fā)出分支與臨近皮膚血管網(wǎng)，肌肉、深筋膜血管網(wǎng)，淺靜脈營養(yǎng)血管系統(tǒng)相互交通吻合。腓動脈遠(yuǎn)端的肌間隔穿支位于外踝上5cm-7cm，該交通支是以遠(yuǎn)端為蒂的腓腸神經(jīng)肌皮瓣的血供來源；在皮瓣近端深筋膜血管網(wǎng)與兩側(cè)腓腸肌皮支有1-3個交通吻合支[1]，這就為切取帶肌肉的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3 治療方法

皮瓣設(shè)計(jì)：以外踝上5厘米為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，軸點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離+2cm即為皮瓣的長度，皮瓣切取面積可至小腿內(nèi)外側(cè)中線。解剖層面遠(yuǎn)端在深筋膜與三頭肌腱膜之間，近端在比目魚肌腱與腓腸肌之間。

皮瓣的切?。喊础包c(diǎn)，線，面，弧”的設(shè)計(jì)原理切取皮瓣；切開皮瓣的近端，找到并游離小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，以確定皮瓣的軸線，暫不切斷神經(jīng)血管軸；由皮瓣后側(cè)向前切開，解剖層面在深筋膜與腓腸肌之間。切取腓腸肌時，肌肉的切取面積根據(jù)創(chuàng)面確定，解剖層面在比目魚肌腱與腓腸肌之間，邊切邊將肌肉與皮下組織固定；蒂部解剖層面在深筋膜與三頭肌腱之間，游離時保留3cm寬的筋膜蒂，如皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度大，可行明道轉(zhuǎn)移，蒂部保留窄條皮膚，尾部切成三角形，防止蒂部縫合后受壓。皮瓣游離至僅兩端蒂部相連后，阻斷近端小隱靜脈，觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣回流障礙，斷蒂時皮瓣近端可保留2cm-3cm神經(jīng)血管蒂，便于與受區(qū)神經(jīng)血管吻合。確定無血運(yùn)障礙后，切斷近端蒂部，轉(zhuǎn)移修復(fù)遠(yuǎn)端創(chuàng)面。供區(qū)中厚皮片移植。

對于26例小腿遠(yuǎn)1/3脛前，足踝，跟部皮膚軟組織缺損合并骨髓炎的病例，采用以腓動脈穿支為蒂的遠(yuǎn)端腓腸神經(jīng)筋膜肌皮瓣修復(fù)，皮瓣面積最大16cm×10cm，最小面積5cm×6cm，肌瓣最大面積6cm×8cm，最小面積3cm×4cm。26例皮瓣全部成活，炎癥得以控制，隨訪1-24月，創(chuàng)面無竇道形成，皮瓣質(zhì)地良好，外觀及功能滿意。

4 討論

皮瓣切取存在的問題及預(yù)防措施[2]：腓動脈皮支穿出點(diǎn)的高低存在個體差異，術(shù)前最好用多普勒血流儀探測標(biāo)記，防止術(shù)中損傷血管穿支，造成皮瓣壞死。于皮瓣近端找到并向近端游離出一段神經(jīng)血管蒂，一是便于確定皮瓣的軸線，二是皮瓣轉(zhuǎn)移后必要時方便與創(chuàng)面的皮神經(jīng)、靜脈吻合，使之回流通暢，恢復(fù)皮瓣感覺。切取腓腸肌時，隨時縫合固定腓腸肌，防止肌瓣與皮瓣分離造成皮瓣壞死。術(shù)中無須解剖辨認(rèn)交通支。該皮瓣無法通過動脈干搏動觀察皮瓣的血運(yùn)情況，主要觀察皮緣與肌肉的滲血情況。對于未吻合靜脈的皮瓣，術(shù)后如出現(xiàn)皮瓣腫脹，靜脈回流障礙，可采用間斷拆除縫線，減小蒂部壓力；結(jié)扎小隱靜脈，減少靜脈倒灌；抬高患肢，降低動脈灌注壓等措施。必要時探察吻合皮瓣靜脈。

Masquelet，Berteuide等對小腿和前臂多處皮神經(jīng)的解剖研究證明[3，4]，任何皮神經(jīng)都有豐富的營養(yǎng)動脈與之伴行，形成一條皮神經(jīng)動脈軸，以此神經(jīng)動脈軸設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)1/3脛前、跟部皮膚軟組織缺損，具有不損傷主要動脈，手術(shù)操作簡單，皮瓣易成活等優(yōu)點(diǎn)。2001年，Le Fourndeng[5]等成功應(yīng)用帶肌瓣的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜瓣和筋膜肌皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)1/3和跟骨骨髓炎的病例，使該皮瓣由簡單的筋膜皮瓣轉(zhuǎn)變?yōu)榻钅ぜ∑ぐ赀@一復(fù)合皮瓣，使該皮瓣使用范圍更廣。應(yīng)用帶肌瓣的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣對于填充較大死腔或骨髓炎的創(chuàng)面提供了方便，該肌皮瓣較單純筋膜皮瓣抗感染能力強(qiáng)，具有組織代謝率高，耐磨性好等優(yōu)點(diǎn)。

臨床觀察，腓腸肌切取后對提踵肌力影響不大。足外側(cè)感覺減退區(qū)于術(shù)后數(shù)月有一定程度恢復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移后皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合，恢復(fù)皮瓣感覺，這在足跟部軟組織缺損修復(fù)中尤為重要；本組22例行皮神經(jīng)吻合，16例感覺恢復(fù)良好。在吻合血管的皮瓣移植中，由于該皮瓣腓動脈穿支纖細(xì)，移植難度大，技術(shù)要求高，皮瓣成活較困難，臨床應(yīng)慎用。

總之，應(yīng)用以遠(yuǎn)端腓動脈穿支為蒂的腓腸神經(jīng)肌皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)1/3脛前，足踝，跟部軟組織缺損、尤其是合并骨髓炎的創(chuàng)面是一種良好方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張世民，袁峰，等.腓動脈穿支遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)島狀筋膜肌皮瓣修復(fù)足踝骨髓炎創(chuàng)面，2007，27（6）.426-429

[2] 張世民，張凱，等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜肌皮瓣的解剖基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23：352-356

[3] Masquelet AC，Romana MC.wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatlmic study and clinical in the leg，Plast Reconstrsurg，1992，89;(6):1115-1121

[4] Bertelli JA.Kaleti T.Retrograde-floe neurocutaneous island flaps in the forearm:anatiomic basis and clinical results[J].Plast Reconstsurg，1995，95(5)，851

[5] Le Fourn，caye N.Pannier M.Distally based sural fasciomuscular flap:anatomic study and applicatin for filling leg or foot defects Past Reconstr surg，2001.107:67-72