剖宮手術后疤痕妊娠10例臨床分析

摘要：目的：探討剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診療方法。方法：回顧性分析我院2006~2009年收治10例剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治過程。結果：10例病例孕早期行陰道彩超檢查6例，確診3例被誤診，確診6例中有2例B超有胎心搏動直接行開腹子宮疤痕妊娠物清除術+修補術，4例行氨甲蝶呤+米非司酮保守治療，其中有兩例保守治療失敗，而改行子宮疤痕妊娠物清除術。3例誤診為宮內早孕行人工流產術中陰道大量出血急診入院，2例行急診子宮疤痕妊娠物清除術+修補術，1例行介入栓塞+氨甲蝶呤+米非司酮保守治療，另1例孕中期因子宮破裂手術中確診為子宮疤痕妊娠行次全子宮切除術。結論：有剖宮產史的患者再次懷孕時應及時行陰道彩超檢查，一旦確診為子宮疤痕妊娠根據病情需要選擇藥物保守治療或手術治療，如人流術中大出血應考慮是否為子宮疤痕妊娠給予積極的治療。

關鍵詞：子宮 剖宮產 疤痕妊娠

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0250-02

剖宮產疤痕妊娠是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產疤痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，是一種特殊的異位妊娠，是異位妊娠中最罕見的一種。因子宮疤痕處肌層菲薄，結締組織肌層血管增生，妊娠早期易發生陰道出血，流產過程中易引起難以控制的陰道大出血而危及生命。我院自2006~2009年收治10例剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2006年3月~2009年10月我院共收治剖宮產術后子宮疤痕妊娠10例，患者年齡22~41歲，平均年齡29.6歲，孕次2~6次，產次1~2次，剖宮產次數1次7例，剖宮產次數2次有3例，剖宮產術式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現。10例患者均有停經史，9例停經時間48~59天，1例停經16周。其中7例有少許陰道出血，9例行陰道彩超檢查，其中7例行彩超檢查后確診為子宮疤痕妊娠，2例誤診為宮內早孕行人流術，術中出現陰道大量出血予再次復查彩超后2例確診子宮疤痕妊娠，另1例仍未能確診。其中1例一直妊娠至16周時突出現下腹劇痛行剖腹探查術中確診。

1.3 治療方法。經陰道彩超確診為子宮疤痕妊娠的7例患者中，其中2例彩超檢查發現子宮疤痕處妊娠有胎心搏直接行開腹子宮疤痕妊娠物清除術+修補術，其余5例行氨甲蝶呤(MTX)+米非司酮保守治療，2例保守治療失敗。2例誤診為宮內妊娠行人工流產術中出現大量出血，復查彩超后1例確診子宮疤痕妊娠急診行開腹子宮疤痕妊娠物清除術+修補術，仍未確診的1例病例中行雙側子宮動脈栓塞治療，陰道流血減少，再次復查彩超確診為子宮疤痕妊娠，繼續予氨甲蝶呤(MTX)+米非司酮殺胚治療，1周后復查血HCG定量下降，在B超引導下行清宮術。1病例于妊娠16周突出現下腹劇痛，腹腔穿刺抽出不凝血行急診剖腹探查術，術中發現子宮疤痕妊娠破裂，破裂口大修補困難而行次全子宮切除術。

2 結果

5例行MTX+米非司酮保守治療患者每周復查血HCG定量及彩超，4例血HCG逐漸下降，血HCG恢復正常時間為23~52天，平均35.0天。住院時間22~34天，平均住院時間25.8天。2例保守治療失敗改行開腹子宮疤痕妊娠物清除術+修補術，術后血HCG下降迅速，住院時間14及16天，血HCG恢復正常時間為19天、22天。2例直接開腹子宮疤痕妊娠物清除術+修補術，術后血HCG迅速下降，血HCG恢復正常平均為18.8天，平均住院時間為7天。1例人流術中大出血行介入栓塞+MTX+米非司酮殺胚治療治療結合B超引導下清宮術，血HCG恢復正常時間28天，住院時間14天。孕至16周子宮破裂行次全子宮切除術患者住院時間7天。

3 討論

3.1 發生機制。CSP是一種非常危險的妊娠類型，近年由于剖宮產手術增多，CSP的發生也隨之增加。

3.2 診斷。目前認為陰道彩超檢查是診斷CSP的可靠依據，陰道彩超能較準確及時地在妊娠早期作出子宮疤痕妊娠的初步診斷，子宮疤痕妊娠的彩超聲像圖表現:①剖宮產后再次妊娠者，妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產疤痕處;②妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄:早孕者，妊娠物與子宮切口處肌層之間分界不清，有的回聲變為紊亂回聲;中孕者，胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失;③疤痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線;④宮頸為正常形態，內外口緊閉。而宮腔鏡檢查可達到臨床確診目的，但對血HCG較高者，絨毛活性較強時行宮腔鏡檢查會引起大出血可能，故宮腔鏡檢查需慎重。

3.3 治療。CPS治療關鍵是早期診斷及早處理，一經確診必須立即終止妊娠。治療方法有藥物保守治療、放射介入治療、刮宮術、宮腔鏡下妊娠物清除術、開腹或腹腔鏡下子宮局部病灶清除術+子宮修補術、子宮切除術等。當患者年輕有生育要求者如陰道流血少時，血HCG定量不高時可以通過MTX全身或局部注射結合米非司酮口服治療，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎死亡吸收的保守治療方法，保留患者生育功能，保守治療過程中有發生子宮破裂的危險，要嚴密監測血HCG定量及彩超情況。放射介入行雙側子宮動脈栓塞術是近年來發展起來的治療婦產科大出血的首選方法，手術的風險、創傷及并發癥等都比直接開腹手術要小，但此技術對設備條件和醫師技術水平要求較高，只適用于有條件的大醫院，對基層醫院難得到廣泛推廣。宮腔鏡電切術為CSP治療提供一種可供選擇的微創手術方法，但當血HCG定量高時行宮腔鏡檢查亦會引起大出血的可能，故亦只能作為MTX等保守治療的配合治療。子宮切除術:當病灶切除術中大出血、子宮破口大無法修補或子宮動脈栓塞失敗出血難以控制時可采用該技術。本研究10例CSP病例中有4例直接采用此方法及2例保守治療后采用此方法，均得到滿意的治療效果，而且明顯縮短住院時間，故筆者認為此方法優適用于基層醫院CSP的治療。

總之，CSP的早期診斷十分重要，尤其是治療條件有限的基層醫院，要求婦科醫生和B超醫生對有剖宮產后再次妊娠的患者要提高警惕，做到早診斷早治療，避免漏診、誤診而導致盲目宮腔操作引起大出血，而危及生命或喪失生育功能，對確診CSP病例則根據患者的具體病情，患者對生育的要求、醫院技術水平和設備條件等多方面因素綜合考慮，選擇適當的治療方法。