重癥急性胰腺炎的營養治療總結

重癥急性胰腺炎(seere acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的急危重癥，是臨床治療的難點，近年來隨著對其疾病生理功能認識及器官支持水平的提高，其發病率及病死率明顯下降。目前據報道死亡率仍高達40%，對其治療除了早期的容量復蘇及器官支持治療外，營養支持治療對其預后有重要的意義，下面就營養治療的有關問題進行討論。

1 營養治療的方式

營養治療分為全胃腸外營養（TPN），和腸內營養（EN），目前認為EN符和人的正常生理狀態，能維持腸粘膜屏障，防止菌群失調，所以EN為營養支持的首選方式，但SAP早期存在胃腸麻痹，腹脹，腹痛，另外可增加胰腺分泌胰蛋白酶和胰淀粉酶，加重胰腺的自我消化從而加重病情，因此選擇EN時多采用空腸置管及鼻空腸管給予營養物質，有研究認為胃管支持亦安全有效。部分患者不能耐受腸內營養（EN）或足量的腸內營養（EN）時則采用全胃腸外營養（TPN）或腸外營養（PN）方式，因而PN不受不受消化功能的限制發揮作用迅速，一旦恢復胃腸功能的活動，即可加用EN。實際上PN和EN的聯合應用，已得到臨床醫生的普遍認同，這兩種不同的原因途徑應根據不同病情階段來實施，兩者并不矛盾，而是互相補充，互相協調促進營養支持效果的發揮。

2 營養治療的時機

關于SPA營養治療的時間目前存在較大的爭論，有的專家認為入院24小時后即可給予EN治療能顯著降低SPA患者的并發癥和死亡率。我們的經驗是SPA早期是容量支持和器官功能維護，發病后4-5天，血流動力學穩定，無明顯的肺功能和腎功能不全，血脂正常者，可行TPN治療，給予氨基酸為主，半量的脂肪乳劑，后逐漸過度到脂肪乳劑供能為主的全量營養。熱卡15-20kcal/kg為宜；至腹脹，腹痛消失，患者腸功能恢復，則行EN治療，如果患者病情許可，入院時即在電子胃鏡或X線引導下置入鼻空腸管，入院后兩天注入溫生理鹽水200-400ml，觀察患者的耐受情況，若出現腹脹，未加重可考慮漸進性EN治療。

3 營養制劑的選擇

目前已有制劑較多，PN制劑包括氨基酸\\脂肪乳，葡萄糖維生素和微量元素等，在SPADE全身炎癥反應綜合征(SIRS0)期，有研究表明，使用魚油脂脂肪乳，可調節炎癥介質的釋放，阻斷炎癥的過度反應，從而降低住院時間，ICU停留時間和死亡率:合并肝功能不良者選用機構脂肪乳和中長鏈脂肪乳，具有改善氮平衡，同時對血脂影響小，避免脂肪代謝紊亂。TPN建議標準配方為：熱卡15-20kcal/(kg?d)其中20-50，由脂肪供能0.15-0.2g(kg?d)氮攝入已能足夠滿足機體需要(熱氮比約為120∶1)，并添加常規劑量的礦物質及微量營養素。腸內營養制劑包括要素制劑非要素制劑，組件制劑和特殊制劑四種類型。要素制劑是由單體物質:氨基酸，或蛋白水解物，葡萄糖，脂肪乳多種維生素和礦物質、微量元素組成。能為人體提供必需的熱量和營養素，又無需消化即可直接或接近直接吸收。主要在SPA早期使用;非要素制劑以整蛋白或游離的大分子蛋白為氮源，滲透壓接近等滲，主要在SPA患者腸功能恢復之后使用;組件制劑是僅以某種或者某類營養元素為主的腸內制劑，它可對完全制劑補充或者強化也可以用兩種或者兩種以上的組件構成配方，以適合患者的特殊需要.主要包括蛋白組件;脂肪組件、糖類組件、維生素組件、和礦物質組件，在SPA患者這類制劑可酌情使用.另外還有特殊的治療制劑、如肝功能衰竭制劑、嬰幼兒應用制劑等，可根據SPA患者的肝腎功能情況選擇使用。

4 經口進食的時間

SPA經PN，EN治療后，患者的器官功能恢復正常，胰腺及周邊壞死局限后，可考慮經口進食，但由于食物刺激，胰液頭相和胃相的分泌增加，可加重胰腺的負擔，可能再次誘發和加重胰腺炎，因此從口進食的時間存在較大的爭論，比較一致的標準為:①患者的腹部癥狀和體征消失;②胃腸功能恢復正常;③患者有食欲和饑餓感;④血清C反應蛋白水平正常;⑤血尿淀粉酶正常;⑥CT評分好轉:局部壞死灶局限或較前吸收。頭24h進食無脂全流質，逐漸過渡到低脂半流質，和軟食，亦可口服口感較好的非要素制劑，若患者出現腹痛，腹脹應及時終止經口進食，該空腸內營養。總之，SAP患者病情極為復雜，營養治療為其綜合治療的重要方面，應根據患者胰腺壞死的程度，胃腸功能情況及全身情況選用合適的營養方式和時間，以EN為主，其空腸內營養證實安全，有效，通過鼻胃管給予營養的安全性還需嚴格的隨機和多種心研究，至于早期空腸內營養實施的時間仍需進一步研究，PN作為EN的補充不可缺。

參考文獻

[1] （西）多明戈（Dominguez，J.） 著，趙玉沛，主譯.第53章:可切除胰腺癌的綜合治療：輔助治療及新輔助治療

[2] 中華醫學會，編著.臨床治診療指南.腸內營養學分冊，北京：人民衛生出版社，2008

[3] 陳鄢津，傅強，王立今，等.城市大醫院場外營養內容調差.中國臨床營養雜志，2005，14（4）：256-259