淺談康復臨床路徑的制訂實施

摘要：《臨床路徑管理指導原則(試行)》于2009年由衛生部組織制定。康復治療和常見疾病早期治療不同。本文主要從康復臨床路徑的目的、開發和制訂的注意事項、實施等方面進行介紹。

關鍵詞：康復 臨床路徑 制訂 實施

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879(2012)06-0007-01

臨床路徑始于上世紀80年代的美國，1985年美國新英格蘭醫療中心最先實施了臨床路徑，患者須按病種先支付一定醫療費，這種改革比傳統的先看病后付賬的方式，有效控制了醫療費用，提高了衛生資源利用率，美國醫學界開始重視臨床路徑。針對我國醫療費用不斷增加，利用效率偏低，甚至浪費的局面，2009年衛生部組織制定了《臨床路徑管理指導原則(試行)》，以期提高醫療費用利用率。此試行文件中規定，常見疾病的早期臨床診斷和治療，常以天為單位；康復治療多在恢復期實施，治療時間較長，如此便與疾病早期臨床治療不同。因而，有必要對試行文件進行補充。

1 康復治療臨床路徑目的

康復階段實施臨床路徑時，需遵循縮短患者住院時間，降低醫療成本以及住院費用等共同目的。但是，和疾病臨床治療理念不同，康復的目的是為了恢復機體最佳功能，融入家庭和社會。康復治療主要是在疾病的恢復期進行，而恢復期治療周期過長(以周為計量單位)，須采用多樣醫療手段，應選擇最佳康復治療窗口期內進行康復治療，因此不能確定患者的住院時間，不同病種其康復治療方法也存在較大的差異，因而常出現住院費用增加或不同的現象。所以，在實施康復治療臨床路徑目的時，我們需要特別注意。

2 康復臨床路徑的開發與制訂注意事項

2.1 病種選擇。選擇原則：①選擇常見病及多發病；②選擇具有較明確的治療方案、相對成熟的醫治技術以及變異較少的疾病，可能使費用相對較少。腦血管病、脊髓損傷和腦外傷等相對簡單疾病類型是康復機構優先考慮和實施的病種對象。

2.2 臨床路徑文本形式。臨床路徑文本一般有兩種形式：醫師版臨床路徑表與患者版臨床路徑告知單。醫師版臨床路徑表的橫軸為時間、縱軸為診療項目，把確定的臨床路徑診療項目按照時間先后順序用表格清單的形式將其羅列出來；患者版臨床路徑告知單為表單的形式，可根據本醫療機構實際情況自行制訂，主要是為了讓患者知道其治療過程中需要接受的診療服務。

2.3 標準診療流程時間。臨床常見疾病的診斷治療中一般以天為單位實施臨床路徑以及設定治療目標，而康復臨床路徑以周作為時間單位實施。另一方面，由于所在機構及科室的時間表其制訂實施存在區別，因而治療時間長短也不一樣。康復時間主要包括總時間和主要診療階段的所用時間。例如，武漢地區工傷可參考《武漢市工傷職工醫療管理辦法》實施康復路徑時間長度的制訂。1-3個月為短期治療，中期為4-6個月，長期不能超過1年，工傷康復機構可根據康復對象的傷勢恢復情況，在醫療康復過程中確定具體康復路徑時間。在醫療康復的過程中，可逐步對康復對象進行職業康復鍛煉，使康復對象的勞動能力得到提高。職業康復時間一般為30～60天，可根據特殊病情適當延長時間，90天為最長期限。以臨床疾病診斷治療為標準限定治療人次費用是目前醫保康復治療過程中存在的主要問題，此外因康復治療周期較長、見效緩慢等原因，在實施過程中也出現了一些問題。

3 康復臨床路徑的實施

3.1 臨床路徑實施培訓。臨床路徑基礎理論培訓、管理方法和相關制度培訓以及臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度等方面的培訓，是實施康復臨床路徑培訓的主要內容。

3.2 臨床路徑實施流程。將符合臨床路徑準入標準的患者納入臨床路徑進行實施。根據患者的具體病情制定相應的醫療計劃，并由護理人員下發患者版臨床路徑告知單。接著，護理人員執行醫療計劃，并協助做好病情變化監測，醫者根據患者的病情變異情況進行分析和記錄，符合臨床路徑退出標準的患者可部分退出臨床路徑，再依據出院標準使患者及時出院，醫療機構人員針對實施過程中的變異原因進行討論，提出改進建議。

3.3 臨床路徑的準入評估。符合診斷明確、無嚴重的并發癥并能在預計時間內按照臨床路徑設計流程完成診療項目的患者納入臨床路徑。以醫師版臨床路徑表為標準開具診療項目，告知患者及其家屬，患者在住院期間的診療服務計劃和需要配合的內容，以臨床路徑明確的診療流程實施診療。患者當日的診療項目完成情況和病情的變化情況，應由主治醫師和個案具體管理人員當日進行分析、處理并記錄；執行(負責)人應當在開具的診療項目完成后，于相應的簽名欄簽名。

3.4 退出臨床路徑條件。有以下情況之一的處于臨床路徑的患者，須退出臨床路徑：①患者在臨床路徑實施過程中出現了嚴重的并發癥，導致原治療方案需要改變；②患者在臨床路徑實施過程中，提出出院、轉院或改變治療方式等方面的要求則需退出臨床路徑；③出現患者因診斷有誤導致其進入臨床路徑的情況也需退出；④出現其他極大影響了臨床路徑變異：臨床路徑變異是指在接受診療服務的過程中，患者出現了偏離于臨床路徑程序或與臨床路徑診治中發生偏差的現象。應當遵循以下步驟處理變異情況：首先，記錄變異情況；接著，對變異原因和處理措施進行分析、報告；最后，提出解決或修正變異的解決方法。

3.5 緊急情況警告值管理制度。此管理制度應在醫療機構設立。警告值是指在臨床路徑實施期間患者出現了嚴重異常情況或使患者處于危險邊緣的情況，醫務人員應當迅速采取有效的干預措施進行治療。

總之，康復臨床路徑的實施有利于節約醫療費用，提高醫療服務質量，但是在實施過程中存在的一些問題也應不斷完善改進，使康復臨床路徑的實施更全面。

參考文獻

[1] 張正華，高居中.實施臨床路徑的意見和方法[J].中華醫院管理雜志，2002，18(9)：513-515

[2] 李建軍，楊明亮，黃永青，等.康復臨床路徑制訂實施指導原則.中國康復與臨床，2012，28（1）：90-91

[3] 唐黎明，毛陵森.再論工傷康復中心的康復臨床路徑.串華醫學會第九次全國物理醫學與康復學學術會議，672-674