神經阻滯麻醉用于鎖骨骨折手術臨床療效分析

摘要：鎖骨骨折固定術的麻醉方法很多，近年來筆者采用頸叢神經阻滯加高位肌間溝臂叢神經阻滯用于鎖骨骨折患者行手術治療，操作簡便，易于掌握，損傷小，麻醉阻滯完善等特點，麻醉用藥量小，基本避免了因局麻藥用量過大所致的膈神經、喉返神經麻痹等并發癥，而且穿刺點位置高，完全避免了氣胸的發生，提高了麻醉的安全性。

關鍵詞：鎖骨骨折 手術治療 麻醉

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0043-01

鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復其解剖形態為主，同時亦應兼顧局部的美學要求；鎖骨骨折絕大多數可用非手術治療，但對有明顯移位的鎖骨骨折，單純手法復位很難達到骨折良好的復位，而外固定亦不能維持骨折的良好對位，僅能達到解除骨斷端過度的異常活動，維持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遺留明顯畸形；筆者采用頸叢神經阻滯加高位肌間溝臂叢神經阻滯用于鎖骨骨折患者行手術治療，麻醉效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

選擇2009年12月-2011年12月間我院收治鎖骨骨折患者48例的病歷資料，男40例，女8例，隨機平均分為治療組與對照組，擬行鎖骨骨折切開復位內固定術。

2 麻醉方法

2.1 治療組。先行高位肌間溝臂叢神經阻滯，穿刺點為前、中斜角肌肌間溝頂點向內后進針，至患者主訴肩部出現異感時為止，回抽無腦脊液及血液后，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液15ml，然后行頸叢神經阻滯麻醉；患者仰臥，頭偏向對側，以患側頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點后緣交點為穿刺點，達C4橫突回抽無血或腦脊液后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因（含1∶20萬u腎上腺素）4-6ml，淺叢注藥4-7ml。

2.2 對照組。高位肌間溝臂叢神經阻滯，方法同上。

3 結果

治療組24例患者中83%的患者術中患者自覺無痛，不需加用輔助藥；17%的患者感到微痛，需加用輔助藥（杜冷丁50mg，異丙嗪25mg）；對照組24例患者中60%患者術中患者自覺無痛，不需加用輔助藥；35%的患者感到微痛，需加用輔助藥（杜冷丁50mg，異丙嗪25mg）；5%的患者感覺明顯疼痛，追加輔助藥后仍不滿意，或需加用其他麻醉方法。兩組麻醉效果比較，差異有非常顯著性（P<0.005），治療組由于對照組。

4 討論

鎖骨位置表淺，易發生骨折。間接暴力造成骨折多見，跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發生兒童及青壯年。間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；如跌倒時手或肘部著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。間接暴力造成的骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中外1/3處。直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫行。臨床表現局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側肢體功能受限，肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯，且常不能自訴疼痛部位，但其頭多向患側偏斜、頜部轉向健側，此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經，出現相應癥狀和體征。該病的輔助檢查方法主要是影象學檢查，鎖骨骨折常發生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內側斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側端受上肢的重力作用向內、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。

X線檢查雖較常用，但其誤診率較高，因此在檢查時，不能滿足于X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細檢查是否有鎖骨內端或對局部骨折征象，以便給予正確的診斷。CT檢查是目前確定該骨折的最好的輔助檢查手段。能清楚地顯示骨折的部位和程度，尤其對關節面的骨折優于X線檢查。鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復其解剖形態為主，同時亦應兼顧局部的美學要求。鎖骨骨折絕大多數可用非手術治療。但對有明顯移位的鎖骨骨折，單純手法復位很難達到骨折良好的復位，而外固定亦不能維持骨折的良好對位，僅能達到解除骨斷端過度的異常活動，維持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遺留明顯畸形。

手術治療的參考指征是：合并有神經、血管損傷者；開放性鎖骨骨折；鎖骨外1/3骨折移位嚴重者；鎖骨骨折合并同側肩胛頸骨折，形成浮動肩，需手術固定鎖骨以穩定肩胛頸骨折者；鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險不能閉合復位時；多發損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時；少數患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切開復位內固定治療；患者并發有神經系統或神經血管病變，如帕金森病等，不能長期忍受非手術制動時。頸叢神經阻滯法加高位肌間溝臂叢神經阻滯，用于鎖骨骨折內固定術效果可靠，簡便安全[1]。鎖骨手術區域皮膚為鎖骨上神經支配，肩鎖關節的神經支配為腋神經、肩胛上神經、胸前外側神經。胸鎖關節及鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶的神經支配為鎖骨上神經及鎖骨下肌神經。頸淺叢神經位于胸鎖乳突肌后緣中點，從這點呈放射狀分支向前即頸前神經、向下即鎖骨下神經、向后上即耳大神經、向后側為枕小神經，它們支配頭頸以及胸肩的后部，如披肩狀。如果手術區域僅在皮膚區域，僅需在胸鎖乳突肌后緣，在皮下及頸闊肌筋膜下阻滯淺叢即可。臂叢神經的分支均從其根部分出，并且均為運動神經，C5支配斜方肌，C6支配鎖骨下肌，C5、C6、C7的較大分支支配前鋸肌，這些分支一般只能在斜角肌間隙給予阻滯。肩胛上神經于C5和C6結合處水平，從臂叢神經分支，支配肩胛背側肌群，同時也是肩關節的重要感覺神經-對于肩臂部位的手術，這種方法明顯優于其他方法，尤其是鎖骨手術及肩鎖關節，肩關節的復位術。本試驗組避免了單一神經叢阻滯的不全阻滯，筆者體會用頸叢神經阻滯加高位肌間溝神經阻滯用于鎖骨骨折手術，效果確切，復合麻醉阻滯了鎖骨上神經、臂叢神經、頸橈神經，使支配肩部、鎖骨周圍皮膚和組織的神經阻滯較為完善，從而達到手術無痛或輕微疼痛，減輕患者痛苦，順利完成手術。手術治療的注意事項：新鮮鎖骨骨折應首選髓內針固定。切開顯露鎖骨時，應盡量少剝離軟組織，以保持骨折端的血液供應。髓內針一般只能保留8-10周，然后拔除。時間過久針將松動，甚至可向肺內移動。采用克氏針時，為了有效防止克氏針移位，針尾必須折彎。有的學者主張采用帶螺紋的髓內針。不可單純依賴髓內針而廢其他固定方法，還應使用三角巾懸吊。因手術需顯露剝離軟組織，必然延遲骨折愈合時間，昕以固定的時間要比手法整復固定的時間長，一般不少于6周。

參考文獻

[1] 郭鳳森，莊心良，曾因明，等.現代麻醉學，第5版.北京：人民衛生出版社，2006，47-48