人造血管在維持性血液透析中應用及護理

摘要：目的：探討人造血管內瘺在維持性血液透析病人治療中的使用和護理。方法：對2004-2008年內19例使用人造血管內瘺進行維持性血液透析治療病人的回顧性總結。結果：11例未出現并發癥，使用1-3年；3例進行取栓術后持續使用；2例取栓術后再堵塞，改為長期留置皮下隧道滌綸套導管；1例:使用4個月后阻塞，病人拒絕手術改為腹透；1例術后15個月后腦出血死亡；1例術后28月后鎖骨下靜脈狹窄，術肢腫脹。結論：正確使用和加強護理宣教對延長人造血管內瘺壽命有重要作用。

關鍵詞：血液透析 內瘺 人造血管 護理

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879(2012)06-0113-02

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者替代治療方式之一，隨著醫學科技的發展，透析病人的存活時間已大大延長，糖尿病腎病、肥胖、自身血管發育不良等透析病人增多，致使標準內瘺已不能滿足臨床治療需要，人造血管內瘺目前已廣泛使用，總結護理經驗如下。

1 資料

2004-2008年19例CORE-(PTFE)膨體聚四氟乙烯人造血管搭橋前臂動靜脈內瘺術后。男8例，女11例，年齡在28-87歲之間，平均年齡（47歲±2.5歲）。透析治療時間0-12年，平均治療時間7年，2-3次/每周，治療時間4小時。使用人造血管透析0.4-3年。其中糖尿病8例；原發腎小球腎炎5例；狼瘡性腎病2例；肥胖2例；高血壓1例；多囊腎1例。

2 方法

2.1 使用前評估。人造血管內瘺術后病人在4-8周血清性水腫消退后使用。透析護士要認真檢查移植人造血管上臂的組織、皮膚及傷口愈合情況，查看血管走形，觸摸血管周圍組織，評估皮下組織包裹情況。查看手術記錄或詢問病人，確定動靜脈位置，無手術記錄或病人不清楚時，在吻合口和靜脈側局部可捫及搏動、震顫或聽到血管雜音。也可以使用聽診器放在不同的內瘺處，聽取血管內血流雜音，一般動脈端雜音響亮。可用食指壓迫血管一端，觸摸遠端血管血流顫動，如果壓迫動脈端，血管內的血流減小或暫時中斷，血管血流顫動漸弱或消失。暫時壓迫靜脈端，則血管內血液充盈，血管飽滿，血流雜音不漸弱。

2.2 穿刺部位的選擇。目前臨床最常用的是前臂袢式肱動脈與貴要靜脈端側U形吻合和上臂臂袢式肱動脈與貴要靜脈端側U形。穿刺部位要與手術吻合口相距大于3cm以上，每次針距離在1cm以上線形穿刺。以免定位穿刺出現漏血、狹窄或者瘤樣擴張。盡量避免在血管拐彎處穿刺。不易壓迫止血和因血流改變而易形成血栓。水腫患者先用手指沿血管解剖部位壓迫片刻，以暫時驅散皮下水分，使血管暴露后立即消毒正中進針。U型人造血管要在兩側血管上下斜線對角輪回穿刺。能夠尋找到可以作為回血外周自身靜脈的病人，可以只在人造血管穿刺一針作為動脈端。

2.3 穿刺方法及使用。

2.3.1 人造血管內瘺力求一次穿刺成功，避免反復穿刺造成血管內膜的損傷。選擇好穿刺部位后，嚴格按照無菌操作。進針角度40-45度，斜切人造血管壁，形成“瓣膜效應”。刺入血管后要固定好針翼，避免針尖在血管擺動損失內膜，固定要認真牢靠。對于血管內膜增生較厚或者血管充盈不好的病人，要掌握好進針角度和力度，避免造成人造血管貫穿損傷。止血困難。如果穿刺失敗，沒有血腫形成和繼續出血，可以等透析治療結束后一起拔出，壓迫止血。如穿透人造血管或穿刺部位出血血腫較大，立即拔出穿刺針，徹底壓迫止血，報告醫生，并在透析過程中密切觀察，有無繼續出血。

2.3.2 透析結束拔針時，要輕輕轉動一下，平行拔出，在針尖拔出皮膚瞬間，快速壓迫，注意皮膚與血管進針位置的不一致性，避免出血及瘺管皮下出血，力度適當，以穿刺點不出血而又能觸及血管震顫。護士壓迫止血后必須要在動脈端壓迫點后檢查血管內血流情況，保障血流通暢，時間不宜過長，阻斷血流，致使血栓形成。最好讓病人等待20-30分鐘后，經護士查看無出血，取下壓迫的紗布、消毒、更換創可貼后，病人離開。如病人不在透析室等待，要認真交代病人，方可讓離去。

2.4 健康教育。

2.4.1 積極治療控制原發病，合理飲食。遵醫囑服藥，保持血壓穩定。控制透析間期的體重增長，避免大量脫水發生低血壓。增強機體抵抗力，養成良好的衛生習慣，尿毒癥病人由于長期營養不良加之毒素排泄等原因，皮膚瘙癢，切勿用力抓破。穿刺局部要保持干燥清潔。透析穿刺部位避免浸水，預防感染。

2.4.2 內瘺肢體避免劇烈運動牽拉或過度負重。因為人造血管與人體血管之間的連接不是靠真正的愈合，而是靠縫線的牽拉和周圍纖維組織包裹（這種包裹實際上是一種異物反應）[1]。避免受壓，不得測量血壓、穿刺、佩戴繁雜的裝飾、手表。前臂內瘺者不得在肘關節下橫跨提包。注意睡眠姿色，避免內瘺肢體側臥位，影響血液回流。及上臂墊腦后休息睡眠，以防壓迫。衣服寬松柔軟，每天檢查血流情況早晚一次。發現異常及時到醫院就診。

3 結果

11例未出現并發癥，使用1-3年；3例進行取栓術后持續使用；2例取栓術后再堵塞，改為長期留置皮下隧道滌綸套導管；1例:使用4個月后阻塞，病人拒絕手術改為腹透；1例術后15個月后腦出血死亡；1例術后28月后鎖骨下靜脈狹窄，術肢腫脹。

4 討論

良好的血管通路是維持性血液透析的重要保障，自1966能美國學者Brescia和Cimino首次創立了上肢內瘺以來，開創了血管內瘺的新紀元，標準內瘺為維持性血液透析病人長期血液透析的血管通路。隨著醫學科技的發展，透析病人的存活時間已大大延長，糖尿病腎病、肥胖、自身血管發育不良等透析病人增多，移植血管通路已普遍在臨床應用。據文獻報道，在美國采用人造血管（E-PTFE）建立移植動靜脈內瘺占65%，有的透析中心已達80%。加拿大為35%[2]。盡管人造血管材料不斷更新，其生物相容性越來越好，但終歸作為異物存在與人體內。國內資料顯示，上肢手術后血清性水腫袢式（U型）移植的發生率可高達95%以上。[3]一定要耐心等待內瘺成熟后使用，本組一病例等待11周才開始使用。

血栓形成是人造血管內瘺失去功能的最為常見原因，除手術、內膜增生、促紅細胞生長素使用不當等因素外，在護理上，應當注意人造血管的正確使用和健康宣教。臨床觀察本組取栓病例中，因糖尿病血糖控制不良透析間期體重增加大于4公斤并且不遵照醫囑服降壓藥2例，透析過程和透析后低血壓的發生。其中1例2次取栓。

護士要認真執行無菌操作原則，穿刺前檢查局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛，血管走形等狀況，認真做好記錄。及時更換出血的壓迫紗布，擦干血跡，消毒周圍皮膚。對瘢痕體質病人，更要注意避免了定點穿刺，囑其回家24小時后熱干敷，或使用喜療妥涂抹。

U型血管雙側上下對角穿刺，使一個穿刺部位有1至2周的時間愈合傷口。減少造成血管狹窄和瘤性擴張等并發癥。進行帶教的老師，要正確評估學生的技術水平，選擇血管條件好的病例施教。

人造血管具有組織相容性好、長期通暢率高、血流量大、口徑和長度可任意選擇、能反復穿刺及使用時間長等優點[4]，廣泛應用于維持性血液透析治療，護士的精心護理、正確使用以及病人的配合，對延長使用壽命，減少并發癥的發生有重要作用。

參考文獻

[1] 杜全印.人造血管移植治療四肢血管損傷的研究.創傷外科雜志，2004年第6卷第3期.189

[2] 葉朝陽.血液透析血管通路技術與相關臨床應用，83

[3] 葉朝陽.血液透析血管通路技術與相關臨床應用，98

[4] 葉朝陽.血液透析血管通路技術與相關臨床應用，85