關于朝陽區“十一五”期間城鄉醫療條件差異的研究

　　摘要： 本文對比北京市朝陽區在第十一個五年計劃（2006年——2010年）期間城鄉醫療條件方面的差異情況、差異原因，并列舉此期間北京市出臺的相關政策及在朝陽區內的實施情況，展現北京實現醫療保險制度全覆蓋，進入全民享有醫療保險時代的曲折歷程與朝陽區城鄉醫療條件差異在此過程中發生的巨大改變。
　　關鍵詞： 北京市朝陽區 “十一五”期間 醫療條件 城鄉差異
　　“十一五”時期，北京市新一輪深化醫藥衛生體制改革全面展開，覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系逐步完善，疾病防治能力迅速提高，基本醫療保障制度穩固發展，衛生投入逐年增加，人民群眾健康水平逐步提高。
　　一、影響城鄉差別變化的因素
　　我國城鄉差別逐漸拉大的原因非常復雜，既有經濟、市場等因素，又有文化、歷史等因素;既有結構性因素，又有政策性因素。從經濟角度分析，城鄉勞動生產率的差距必然導致城鄉居民收入的差距；市場化帶來的“馬太效應”也必然導致城鄉差距逐步擴大，這是經濟社會發展的規律。從歷史角度分析，長期以來重城輕鄉的非均衡發展戰略仍在影響城鄉居民收入分配格局，是農村在各方面落后于城市的重要因素。從體制安排角度分析，城鄉差別的變動又與城鄉分割、城鄉有別的制度和政策安排密不可分，與該時期經濟體制改革和經濟政策的演變密不可分。
　　二、城鄉醫療現狀
　　改革開放三十多年以來，中國的國民經濟和人民生活水平得到了飛速發展和不斷提高，衛生事業規模空前擴大，但醫療衛生事業的發展，特別是政府對公共衛生和疾病預防的投入，仍滯后于社會經濟發展的需要。我們的醫療條件雖然有所改善，但并不是改革開放初期的醫療資源短缺造成就醫難問題，而是由于資源分配不均和承受能力不夠而形成的看醫難和看醫貴問題，可見中國的醫療改革將醫療推向市場的措施需要進一步改進。
　　醫療衛生與人類本身的生存發展和生活質量休戚相關。人類的健康發展不僅是社會生力發展的首要條件，而且是人類一切社會生產活動所追求的最終目標之一。隨著一個國家經濟發展和人民生活水平的提高，人們對醫療衛生服務的需求日益增長，從而使得醫療衛生業在國民經濟中的重要性日益凸顯。在許多國家，特別是經濟發達國家，醫療衛生已成為國民經濟最重要的產業部門之一，中國的醫療衛生業相對于經濟發達國家仍處于幼年時期，許多問題亟待解決。
　　三、城鄉醫療條件對比
　　（一）醫療設施。
　　城市醫療設施水平和醫療衛生條件比較高，滿足了需要，而與之相對的是，農村醫療水平和醫療衛生條件很差，鄉鎮醫院設施不健全，難以滿足農村的基本醫療需求，使得農民要到城市看病。一些城市大型醫療設備超過實際需求，與之形成對比的卻是農村疾病預防和檢測所需經費的短缺。特別是醫療推向市場以后，使得鄉鎮醫療機構紛紛倒閉關門，農村醫療設施進一步減少。
　　1998年國務院機構改革后，隨著職能的轉變，原來由衛生部主管的農村醫療衛生事項移交給了勞動與社會保障部，由于農民健康保障事項牽涉到國家財政投入和農民減負等一系列政策性問題，不是哪個部門能單獨解決的，故社會保障部門近幾年對農村衛生醫療體系建設沒有具體的動作，導致農村醫療保障工作實際處于“兩不管的真空地帶”。而城鄉醫療衛生資源資源分配不合理，更是拉大了城鄉差距。
　　（二）醫療保障。
　　城市居民大多參與了社會醫療保險，有醫療補貼或享受公費醫療，在一定程度上已經緩解了醫療開支，但對于下崗職工來說，由于醫療關系沒有接受單位，使得支付醫療費用相對困難。而在農村，沒有醫療保障，雖然對醫療保險有一定的意識，但更多的是顧慮，需要獨立承擔醫療費用，農民家庭中患大病者的治療費用靠家庭積蓄支付，同時依靠大家庭中的其他成員（如兄弟之間）互相幫助解決或向親戚、村里與其關系好的人借債解決。
　　無論是農村還是城市，疾病的診斷與治療都還比較方便，特別是小病的治療，醫療水平有了一定的提升。在醫療服務方面，各種類型的醫療服務提供者，尤其是醫院，已經全面走向市場化。來自政府的撥款占其收入的比重已經微不足道，而所謂的“業務收入”，也就是醫療服務收入和出售藥品的收入，成為其收入的主要來源。因此，所有醫療服務提供者成為以服務換取收入的組織；盡管如此，大多數醫療服務提供者依然是公立機構，而且在國家推出醫療機構分類改革之后注冊成為“非營利組織”。雖然在某些地方出現了醫療服務民營化的試驗，但是總的來說這一做法尚未成為改革的主流。
　　（三）醫療支出。
　　城市居民會有一些預防性的醫療支出，而農村居民的醫療支出則集中在治療性支出上，城市與農村醫療觀念依然存在差距，是因為農村居民既受到經濟水平的制約，又受到當地醫療環境的制約。農村預防工作相對很薄弱，人員和資金投入不足。
　　（四）就醫能力。
　　對于一般的小病，基本上城市和農村居民都有治療能力，對于一般疾病城市居民基本都有能力治療，農村居民則能力有限，對于重病，城市和農村居民都存在不同程度的困難。特別是農村的老年群體，由于大多數沒有經濟來源，靠兒女來負擔，其醫療能力很差。
　　四、統籌城鄉醫療保障體系存在的主要問題
　　（一）管理體制不順，制度之間銜接不到位。
　　一是城鎮職工基本醫療保險明確由人力資源和社會保障部管理，而新農合歸口國家衛生部管理。
　　二是由于新型農村合作醫療與城鎮居民合作醫療出現各自不同的上級主管部門，不同業務要求使經辦機構工作壓力加重，統籌后要求按不同戶籍性質、不同參保檔次實行基金分賬核算使工作難度加大。
　　三是由于城鎮職工基本醫療保險與新型農村合作醫療、城鎮居民合作醫療保險制度是不同時期、針對不同的人群而推出的，并由不同的主管部門管理，各項制度之間沒有具體的銜接辦法和措施，使制度的系統性較差。三條軌道各自行駛，制度上的漏洞在實施過程中逐步帶來操作和效果的不協調，直接影響到醫療保險制度所要達到的目的。
　　（二）籌資范圍、方式、標準差異較大。
　　一是籌資方式不一致。城鎮職工基本醫療保險制度是所有用人單位按照屬地管理原則，為本單位職工參加城鎮職工基本醫療保險，依據國家的法律強制征集基本醫療保險費，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費，經辦機構或地稅機關負責基本醫療保險費的征收；新型農村合作醫療保險和城鎮居民合作醫療保險制度是由政府主導、引導、支持，城鄉居民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，資金籌資由鎮街合作醫療管理辦公室或村（社）居委會負責籌集。
　　二是繳費差額大。城鎮職工基本醫療保險實行區縣統籌，統籌成層次低，從而形成全市的繳費標準不統一。而城鎮居民合作醫療保險全市標準統一，城鎮居民合作醫療保險2010年籌資標準為：一檔140元（個人繳費20元，財政補助120元），二檔240元（個人繳費120元，財政補助120元）。由此可以看出城鎮職工基本醫療保險的籌資標準高于新型農村合作醫療、城鎮居民合作醫療保險很多倍。
　　（三）報銷補償標準、就診流向存在差異。
　　一是由于城鎮職工基本醫療保險的繳費標準與新型農村合作醫療、城鎮居民合作醫療各自的起付標準、報銷補償比例、最高支付限額都不一樣。而且沒有實行全市市級統籌，各個區縣的政策與主城區的政策不一致，以至于各個區縣間的起付標準、報銷補償比例、最高支付限額又都不一樣。
　　由此可以看出，城鎮職工基本醫療保險報銷比例高于新型農村合作醫療和城鎮居民合作醫療，最高支付限額還有大額補充醫療保險作保障，大額補充醫療保險每人每年最高可報40萬元，真正讓患重病、大病的參保職工無后顧之憂。但新型農村合作醫療和城鎮居民合作醫療保險目前的政策只能解決普通疾病的報銷，一旦遇上參保居民患重病、大病的，就會因為最高支付限額的限制，導致新的因病致貧、因病返貧的現象出現。
　　二是城鎮職工與城鄉居民的醫療需求不一樣，城鎮職工基本醫療保險人群多數在區醫療機構就診。
　　（四）合作醫療保險城鄉之間、一二檔之間參保人數的巨大差距增加了管理的難度，基金相互擠占在所難免。
　　一是補償比例2009年有所提高，參保群眾醫療需求得到進一步釋放；二是一級醫療機構住院起付線低，參保群眾有門診轉住院治療的意愿和行為；三是定點醫療機構（特別是鄉鎮衛生院）點多面廣，監管難以完全到位，醫療機構未嚴格掌握住院指征，門診病員住院化問題突出。
　　（五）定點醫療機構服務水平有待改善。
　　我市基層衛生院服務能力較弱，醫療技術水平較落后，醫護人才緊缺，醫療設施簡陋，不能從根本上解決農民就近就醫的問題。醫療機構普遍存在的過度服務、誘導醫療需求、不合理用藥，藥品費用偏高、小病大治、門診住院化等現象，個別醫療機構甚至存在違規行為，這在一定程度上降低了參保居民享受醫療待遇的水平。
　　五、對統籌北京市城鄉醫療發展的幾點建議
　　（一）深化醫療體制改革。
　　1.建議對各級公立醫院（特別是三級大型醫院）的所有制進行改造，以解決產權虛化、醫院非醫療人員過多、運行效率低、浪費較大的問題。可選取1或2個市屬三級甲等醫院借鑒其他系統國有企業股份制改造的正反兩方面經驗進行試點。為了穩妥，可以先實行國家控股，醫院員工入股，并廣泛吸引其他來源的資金，以解決國家投入不足的問題，加速我市大型醫院的現代化進程，保持在全國的領先地位。醫院運行效率提高后，有利于降低醫療的收費，提高醫療質量，為我市乃至全國人民群眾提供更好的服務。
　　2.建議打破目前醫療衛生機構管理體制的條塊分隔狀態，縱向整合三級醫療機構，以1所市屬三級甲等大型醫院為龍頭，組建覆蓋城鄉、責權利一體化的醫院集團，每個醫院集團包含1所三級醫院、1~2所二級醫院和5~10所一級醫院。以此來整合現有衛生資源有利于支援基層（特別是農村）醫院，保證有高水平的醫務人員堅持在基層和農村工作，并有助于成功構建城鄉一體化的公共衛生體系和三級衛生醫療網絡。
　　3.重新建立層次清楚的三級（一、二、三級醫院）醫療網，真正實現群眾小病去社區衛生點（村衛生所）或一級醫院，常見病、多發病去二級醫院，疑難重癥和大病在三級大型醫院或專科醫院診治。
　　（二）加速轉變政府醫療衛生行政管理部門的職能。
　　建議政府醫療衛生行政管理部門職能切實轉移到加強公共衛生的管理上來。實現吳儀副總理在2004年4月8日全國衛生工作會議上提出的各級政府衛生行政部門轉變職能的要求。即從微觀管理到宏觀管理、從直接管理到間接管理、從行政管理到依法管理、從單位管理到行業管理的轉變。向食品和藥品監督管理局學習，立即由直接辦醫院改為依法管理醫院，與北京市各級醫療機構脫離行政上的上下級關系，認真執行行政許可法，堅持依法行政。依法加大對屬地各級各類醫療機構運行的監管力度，在公共媒體上建立違規通報的制度。
　　（三）出臺公共衛生法，依法加速完善北京市公共衛生體系構建。
　　2003年北京SARS疫情的爆發，讓我們認識到公共衛生建設關系到最廣大人民的切身利益，關系到全面建設小康社會宏偉目標的實現。據了解，北京市政府的公共衛生建設行動方案中沒有提到制定公共衛生法，我們建議政府盡快出臺公共衛生法，依法建立公共衛生體系。政府除加強疾病控制中心、衛生監督所和執法大隊的建設外，應該重點加強城鄉統一標準的基層一級醫院和社區（村）衛生站的建設，使之盡快全面承擔起婦幼保健、嬰幼兒計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理、康復治療、健康教育、老年病治療和護理、精神和心理衛生疾病的防治、慢性病治療和監控、上報各種基本數據、配合上級醫院實施重大疾病普查等公共衛生的任務。據調查，大興區突出城鄉統籌發展的工作思路，建立城鄉統一標準的社區和村衛生服務站，在創建全國社區衛生服務示范區復核中得有關專家的肯定，值得全市各區、縣借鑒。
　　（四）建議改革財政投入體制。
　　重點對承擔公共衛生體系基礎作用的一級醫院和社區、農村衛生醫療站給予保障，確保構建公共衛生體系的資金需求，建立承擔公共衛生任務的補償機制。
　　（五）調整北京市醫療衛生機構的地理布局。
　　按照北京市現有城鄉人口分布、居住區和交通等情況，重新調整北京市醫療機構的地理布局，將三環路以內老市區的三級大型醫院逐步向四環路以外、六環路之內搬遷，或者結合北京市規劃中的新城建設，新建或改建若干所三級大型醫院。重新調整醫院布局應以鼓勵城市中心區三級大型醫院在新城區、規劃范圍內新建和改建醫院為主，以原城市中心區醫院建在新城分院、或者直接組建醫療集團的方式實現我市醫院部局的調整。采取上述方式進行醫院布局調整有以下六方面的優勢：
　　有效借助著名醫院的品牌效應；
　　總院可以從人力、物力全力支持分院，保證醫療質量；
　　總院的專家可以直接到分院出診，方便群眾；
　　分院與總院集中采購醫療設備、材料，有助于降低醫院的運營成本，提高效率；
　　減少不同級別醫院的轉診環節，避免重復檢查和重復書寫病歷，對搶救病人十分有利；
　　總院和分院可實行雙向轉診制度，實現資源共享。
　　目前，從北京市的城鄉差異考慮，醫院布局應該以城市帶動鄉村，以群眾看病就近、方便、經濟和有效為原則，統籌城鄉醫療衛生資源，最終實現城鄉共同發展。
　　（六）進一步加大醫療衛生的資金投入。
　　從財政預算的絕對量和百分比兩個方面加大對醫療衛生事業的投入力度，保證構建公共衛生體系的需求，重點建設基層一級醫院和社區、農村的醫療站。同時對我市三級甲等大型醫院在國內處于領先地位的重點學科給予重點扶持，至少不減少其資金投入，可以考慮撥付專項醫學科研經費資助重點學科，確保其領先地位，并趕超國際先進水平。另外，發揮市、區（縣）和鄉鎮三級政府的作用，根據各地經濟發展情況，不斷、穩步增加對醫療衛生的投入數額，使醫療衛生事業的發展，與社會經濟發展和社會進步基本協調。
　　此外，建議政府調整有關政策，允許不同渠道的資金進入醫療衛生領域，以彌補政府資金投入的不足。因為從世界范圍上看，醫療衛生經費完全靠政府投入的國家寥寥無幾，主要是北歐國家、英國和我國臺灣地區等，他們的共同特點是人口少、政府富裕，像美國這樣的超級大國都負擔不起醫療衛生由政府全額投入的巨額經費。同樣我國政府即使將來達到小康水平也不可能全額負擔醫療衛生經費。所以，有效吸引其他渠道的資金投入醫療衛生事業勢在必行。
　　（七）綜合調整醫療收費、基本醫療保險和藥品生產流通體制的政策。
　　1.積極推進醫藥分家。如果上述醫療體制改革進展順利，可以適時考慮開始推進醫藥分家，解決長期困擾醫療衛生事業的以藥養醫的問題。其前提是調整醫療收費價格，合理提高診費和手術費，體現衛生技術人員的勞務價值。
　　2.改變現行醫療收費體系。建議將目前醫院收費的累加式改為單病種封頂體系，鼓勵使患者花費最低、診療時間最短、療效果最好醫院（主要是醫生）吸引更多病人就醫。
　　3.加快推進醫療保險制度的改革。推進醫療保險制度改革，健全勞動保障局城市醫療保險體制，建立競爭機制。建議調整原有政策，擴大參加醫保人員選擇就診醫院的范圍，充分尊重參加醫保人員就醫的選擇權。醫保局由粗放型選擇醫院逐漸過渡到具體選擇醫生，選擇讓病人找花錢最少、診療時間最短、效果最好的醫生看病；實現在社會零售藥店購買的處方藥能報銷。推進各種補充醫療保險制度，開發多品種、分等級的醫療保險品種，以滿足不同人群的需求，使商業醫療保險與基本醫療保險共存。
　　（八）多渠道解決人才不合理配置問題。
　　城鄉醫療實現統籌的關鍵是醫療人才配備問題，所以，必須花大力氣解決農村和基層醫院人才短缺和斷檔問題。
　　1.建議制定人才優惠政策，利用經濟杠桿的調節作用，吸引合格的醫療人才到城鄉基層（尤其位于城鄉結合部和農村）的醫院工作。可以考慮對大型醫院去基層醫院工作的同志參照北京干部援藏政策，給予較高數額補助和休假。
　　2.根據農村需要，在首都醫科大學招收一批適應在基層和農村醫院工作的全科醫師，或者將在基層和農村醫院工作的低學歷醫生再選送至首都醫科大學深造，學費可以由鄉鎮、區縣和市政府分擔。
　　3.如果組建醫院集團，可以由集團統一調配醫生輪流在基層和農村醫院工作，從而從機制上根本解決基層和農村醫院人才短缺的問題。
　　六、朝陽區實施情況及改善的效果
　　2012年，為加強朝陽區基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店管理，充分利用衛生資源，方便參保人員就近就醫，根據北京市人民政府印發的《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》市人力資源和社會保障局印發的《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法實施細則》和《關于做好本市城鎮居民參保繳費與社保卡發放工作有關問題的通知》規定，城鎮老年人個人繳費金額為每人每年300元；學生兒童個人繳費金額為每人每年100元；城鎮無業居民個人繳費金額為每人每年600元，其中殘疾的無業居民個人繳費金額為每人每年300元。符合參保條件的城鎮居民，凡是采取現金繳費方式的，就應按照街道（鄉鎮）社會保障事務所、各類學校與托幼機構規定的時間一次性足額繳納醫療保險費。醫療條件在各個方面都有了進一步的改善。
　　政府采取城鄉共同享受優秀醫療資源的供給、推進城鄉一體化設計的方式，通過醫療服務體系再造，城鄉一體化醫療供給，實現城市農村的“共贏”，從而縮小城鄉之間的差距，政府對醫療進行相應的補貼。與此同時加大對城鄉醫療機構的宣傳內容，讓朝陽區居民更好地了解現狀，達到相對平衡與完善的效果。
　　參考文獻：
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