改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎的療效觀察

[摘要] 目的 觀察改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎的臨床治療效果及探討手術方式的改進。 方法 選擇我院2008年1月～2012年6月間收治的慢性淚囊炎患者150例，根據手術方式分為實驗組與對照組各75例，對照組行傳統鼻腔淚囊吻合術，實驗組行改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術，術后進行半年至兩年的回訪，根據患者術后炎癥反應程度、臨床癥狀改善情況等評價手術治療效果。 結果 實驗組治愈69例，好轉6例，治療無效者0例，治療總有效率達100%，而對照組治愈患者58例，好轉患者5例，治療無效者12例，治療總有效率84%，二者相比較差異明顯（χ2=5.14，P = 0.023）；且二者在患者術后炎癥反應程度上，實驗組手術后炎癥反應很輕，二者差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 雖然改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術對設備和相關操作者的要求較傳統鼻腔淚囊吻合術高，但經本研究證實療效確切，術中保留了鼻腔正常黏膜，減少了術中對組織的損傷和術中出血，降低了造瘺口肉芽組織的形成，從而降低復發率，是一種簡單而療效確切的手術方式，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術；慢性淚囊炎；鼻黏膜；生物膠

[中圖分類號] R765 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0027-02

慢性淚囊炎是臨床上常見的眼科疾病，女性發病率較高，主要表現為長時間溢膿和溢淚，嚴重影響患者生活質量，臨床上本病治療多采用鼻腔淚囊吻合術[1]重新建立鼻腔與淚囊間的吻合通路。近年來臨床上出現了多種術式，包括在激光輔助下的鼻腔淚囊吻合術等，但是受到操作者技術水平和醫院設備的限制，使之在臨床應用上難以推廣。近年來筆者采用改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎取得較理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2012年6月我科收治的慢性淚囊炎患者150例，患者均有溢膿溢淚等癥狀并以檢查確診為慢性淚囊炎，所有患者術前沖洗淚道，且經檢查無鼻腔畸形無鼻黏膜萎縮，無其它系統嚴重合并癥，可耐受手術。兩組患者在年齡、性別、病程等方面相比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

1.2 方法

根據手術方式將150例患者分為實驗組與對照組各75例，其中對照組行傳統鼻腔淚囊吻合術，實驗組行改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術。術前1周沖洗患眼淚道并滴抗生素眼藥水?；颊呷⊙雠P位，常規消毒鋪洞巾，將浸有腎上腺素、地卡因棉片塞入鼻腔達中鼻道進行鼻丘黏膜麻醉。①實驗組手術過程：術眼側鼻丘黏膜下利多卡因局部浸潤麻醉，沿中鼻甲前緣附著點上方約5 mm做一弧形切口，在骨膜下分離，形成一黏膜瓣，將其上翻，塞入中鼻甲與鼻中隔之間，暴露淚頜縫，以淚頜縫為標志用XP3000動力系統粗磨，磨薄上頜骨額突，用咬骨鉗咬掉磨薄處骨質，造一直徑1 cm大小骨孔，暴露淚囊，經上淚小點置入探針，撐起淚囊壁，近上緣弧形切開淚囊內側壁，形成一黏膜瓣，淚道沖洗見液體從淚囊瘺口流出通暢。將上翻之鼻黏膜瓣復位，中間斜行剪開，其上瓣黏膜覆蓋于骨孔上方骨面，下瓣黏膜則與淚囊粘膜瓣對位壓迫。黏膜表面填充美樂膠，見瘺口形成良好。內鏡直視下吸干凈鼻腔積血，檢查無出血?？晌占啑l填塞鼻腔。②對照組手術過程：常規消毒患側眼及患側顏面部，作淚囊區皮下及皮膚浸潤麻醉以及篩前神經、同側眶下神經、滑車神經阻滯麻醉；在患側內眥部約0.5 cm處作一長約1.5 cm的弧形切口，分離皮下組織并暴露淚前嵴；沿淚前嵴內側2 cm處切開骨膜，分離骨膜與淚囊并暴露淚囊窩，用彎止血鉗在淚后嵴薄弱處向鼻腔方向壓通一孔道 ，并用咬骨錯將此孔擴大至1.1 cm×1.4 cm，從上淚小點處插入探針探察淚囊，用剝離刀在鼻腔黏膜及淚囊外切開作向前的∏形大瓣，用5-0號絲線間斷吻合黏膜瓣，吻合口內置入帶側孔的導尿管，管的下端放置在腔內，上端壓于前壁，并用絲線縫合固定，生理鹽水+地塞米松+慶大霉素混合液清洗淚道，褥式縫合皮下組織，連續縫合皮膚切口，包扎術眼。③術后處理：術后視患者出血情況使用止血藥物，常規靜脈點滴抗生素5 d，抗生素眼藥水滴眼，麻黃素滴鼻液滴鼻（3～4）次/d；術后第1天常規外科換藥，術后第3天用生理鹽水+地塞米松+慶大霉素混合液沖洗淚道，之后（1～2）次/周，可沖洗3～4次；對照組術后第6天拆線，10～15 d排除導尿管，實驗組每周一次在鼻內鏡下及時清除鼻腔內分泌物、血痂及肉芽腫等。

1.3 療效評價標準

①痊愈：患者溢膿、溢淚等臨床癥狀消失，局部無異常分泌物，淚道沖洗通暢；②好轉：患者溢淚癥狀改善，溢膿癥狀消失，局部無異常分泌物，但是淚道沖洗不通暢；③無效：患者溢膿、溢淚等臨床癥狀無好轉，局部異常分泌物無明顯減少，淚道沖洗不通暢。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對患者術后進行隨訪半年以上，150例進行鼻腔淚囊造孔術的患者中，127例患者經治療后痊愈，11例經治療后癥狀好轉，治療無效者12例，其中實驗組治愈69例，好轉6例，治療無效者0例，治療總有效率達100%，而對照組治愈58例，好轉5例，治療無效者12例，治療總有效率84%，二者相比較差異明顯（χ2=5.14，P = 0.023）；且二者在術后炎癥反應程度有明顯差異（P < 0.01），實驗組患者術后無眼瞼紅腫現象，而對照組都有術后眼瞼腫脹、睜眼困難現象（100%）。

3 討論

慢性淚囊炎臨床上多采用鼻腔淚囊吻合術和淚道疏通術治療。傳統鼻腔淚囊吻合術，可造大骨孔，術后引流通暢，手術治愈率達85%[2]，但是由于術中對位縫合時，手術視野較小，縫合較棘手導致手術時間延長，若縫合效果不理想將影響淚小管功能，且吻合口凡士林棉紗條的局部刺激導致肉芽組織增生，最終導致吻合口狹窄而引流不通暢[3]。

由于傳統手術的不足，我院采用改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術對患者進行治療，使操作過程得以簡化，手術中保留了鼻腔黏膜，減少術中對組織的損傷和出血，同時應用美樂膠，減少了術后肉芽組織的形成，提高疾病治療效果。美樂膠是一種生物膠，主要成分為纖維蛋白原凝血酶、凝血因子第Ⅶ因子和鈣離子等。纖維蛋白原在凝血酶和鈣離子的激活下轉化為纖維蛋白作用于創面。應用生物膠于手術創面初期，由于凝血酶、凝血因子Ⅷ成分的作用可迅速的止血。而在創面修復過程中適量應用生物膠可使之成為纖維蛋白封閉劑，影響肉芽組織生長和纖維素生長，減少粘連和肉芽的形成。因為鼻內鏡下對鼻腔黏膜的保留和組織損傷輕微，故患者術后炎癥反應很輕，沒有眼瞼腫脹、睜眼困難現象，而傳統手術對肌肉，組織損傷嚴重，術后患者都有眼瞼腫脹、睜眼困難等癥狀。本研究中，采用改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎取得較理想的治療效果，實驗組75例患者采用改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療，治愈69例，好轉6例，治療總有效率達100%，而對照組75例患者采用傳統鼻腔淚囊吻合術治療，治愈58例，好轉5例，治療無效者12例，治療總有效率84%，兩組患者治療總有效率相比較差異明顯（χ2=5.14，P = 0.023）；且實驗組較對照組術后炎癥反應很輕，術中出血少和對組織的損傷小?；颊咝睦碡摀p，易于接受手術。兩組患者的治療效果以及術后炎癥反應程度相比較，表明改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術優于傳統鼻腔淚囊吻合術（P < 0.01）。

改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術優點：①在解剖學上，鼻腔與淚囊的位置相靠近，僅僅只相隔淚囊窩與鼻黏膜，這使手術簡便性和安全性提高；②在鼻內窺鏡下操作，手術視野直觀清晰，使手術更精細更準確，對黏膜及血管損傷小，且可處理鼻腔病變[4]；③直接避免了在面部造切口，使手術操作更簡化，減少了術中出血和對組織的損傷，并且術后不遺留面部疤痕，術后炎癥反應很輕，降低了患者心理負擔和經濟負擔。④手術中保留了鼻腔黏膜，同時應用美樂膠，減少了術后肉芽組織的形成，降低了復發率。

近年來，由于科技的發展，出現了一些治療慢性淚囊炎的新術式，如淚道置管結合激光疏通淚道術、經淚道內窺鏡下激光鼻腔淚囊成形術等[5]，這些新的手術方式，都避免在眼內眥部作切口，不同程度的簡化了手術過程，減少了手術并發癥，提高了治療效果，被認為是治療慢性淚囊炎的進步。但是淚道置管結合激光疏通淚道術后需反復沖洗淚道，且術后復發率較高，增加患者心理負擔和經濟負擔；而經淚道內窺鏡下激光鼻腔淚囊成形術設備配置較高，成本較大，不易推廣普及[6]。而改良鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術，雖然對設備和相關操作者的要求較傳統鼻腔淚囊吻合術高，但經本研究證實療效確切，操作過程較簡單，大大縮短了手術時間，減少了術中對組織的損傷和術中出血，降低了術后并發癥發生率，是一種簡單而療效確切的手術方式，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 李鳳鳴. 眼科全書[M]. 北京：人民衛生出版社.1996：1083-1085.

[2] 王曉霞． 改良鼻腔淚囊吻合術62例分析[J]． 福建醫藥雜志，2006，6（28）：64-65．

[3] 石英，劉子明. 淚囊炎淚囊鼻腔吻合術后失敗及復發33例[J]. 眼科新進展，2007，27（2）：220.

[4] 劉揚，張映國. 鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床應用[J].中華臨床醫師雜志，2011，5（7）：2155.

[5] 黃渝侃，王智，陳煒. 經淚小點淚道內窺鏡治療慢性淚囊炎的臨床觀察[J]. 中國實用眼科雜志，2007，25（11）：1251-1254.

[6] 閆靜君，邢麗麗，蔡斌奇. 淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎22例臨床體會[J]. 國際眼科雜志，2009，9（6）：1219.

（收稿日期：2012-10-15）