半髖關節置換與PFNA治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

[摘要]目的 對比兩種術式治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 分別應用半髖置換與防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者72例及78例，比較兩種術式的療效。 結果 PFNA組手術時間、出血量、引流量及早期并發癥發生率均優于半髖組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01），半髖組患肢負重時間、髖關節功能優良率及晚期并發癥發生率均優于PFNA組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 半髖置換適用于骨質疏松嚴重、內科疾病少、身體情況好的患者，但早期并發癥較多；對于身體素質差、內科疾病多的患者，可選擇PFNA治療，但晚期并發癥多，應注重抗骨質疏松治療及適當延長患肢負重時間。

[關鍵詞] 半髖關節置換；防旋型股骨近端髓內釘；高齡不穩定型股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0156-03

股骨粗隆間骨折是臨床常見的創傷疾病，保守治療因長期臥床導致肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓、泌尿系結石等嚴重并發癥[1]已不被提倡，目前手術治療已達成共識。高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者多伴有嚴重骨質疏松和多種內科疾患，骨折多為粉碎性，極不穩定，對于其手術方式及內固定物的選擇爭議較多，是臨床治療難點之一[2]。本文回顧性分析2010年1月～2012年1月在我院分別應用半髖置換術及防旋型股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折75例，對比兩種手術方式的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2012年1月高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者共150例，應用半髖置換術治療72例，其中男32例，女40例，年齡70～93歲，平均81.5歲。應用PFNA治療78例，其中男36例，女42例，年齡74～96歲，平均85.8歲。按Evans分型，半髖組：Ⅲa型24例，Ⅲb型36例，Ⅳ型6例，V型6例。PFNA組：Ⅲa型28例，Ⅲb型36例，Ⅳ型8例，V型6例。兩組患者的性別、年齡分布、骨折分型等一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 半髖置換術方法[3] 半髖置換術行改良髖關節外側切口，從臀中肌前中1/3進入，暴露并切開髖關節囊，截骨取頭，盡量保留大、小粗隆骨折塊及附著筋膜，將大、小粗隆復位后，用鋼絲進行固定，擴髓滿意后，安放遠端塞，骨折未累及小粗隆時，選用普通股骨柄假體，骨折累及小粗隆時，選用加長型股骨柄假體，調和骨水泥注入髓腔，將假體柄插入髓腔，安裝雙極頭，復位活動髖關節滿意后，依次縫合關節囊及各層，切口內置負壓引流管。

1.2.2 PFNA治療方法[4] 將患者置于牽引床上，C臂下閉合復位，骨折端位置滿意后，從股骨大粗隆頂點向近端沿股骨縱軸行長約4 cm的切口，切開臀中肌后，于大粗隆頂點中后1/3方向打入1枚導針，緊沿導針開口擴髓，沿導針插入PFNA主釘，C臂透視下調整深度至滿意后，在瞄準器導向下，在股骨頸內打入導針，導針位置以C臂透視正位處于股骨頸中下1/3，側位處于股骨頸中央為標準，測量旋轉刀片長度，打人旋轉刀片并加壓鎖定，瞄準器導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽。逐層縫合，切口內置負壓引流管。

1.2.3 術后處理 術后積極處理內科系統疾病，預防性抗感染，48～72 h拔除引流管，術后第2天指導患者坐起及下肢肌群的等長收縮鍛煉，術后第3天指導患者床上行髖屈伸活動，術后1周扶雙拐患肢不負重行走活動，患肢負重時間根據骨折愈合情況決定。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、手術出血量、術后引流量、患肢開始負重時間，術后2周內觀察傷口感染、靜脈血栓、坐骨神經損傷、并發內科疾病或原有內科疾病加重等早期并發癥，術后6個月觀察假體松動、PFNA松動或斷裂、主釘切割脫出、異位骨化、再骨折、髖內翻等晚期并發癥；術后1年按Harris評定標準[5]評價髖關節功能。

1.4 統計學處理

所有數據用SPSS16.0軟件行統計學分析，計量數據采用均數+標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，髖關節功能優良率比較采用秩和檢驗，P < 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

PFNA組手術時間、手術出血量、術后引流量均小于半髖組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01），患肢開始負重時間大于半髖組，差異有統計學意義（P < 0.01），髖關節功能優良率較半髖組低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1；PFNA組早期并發癥發生率高于半髖組，差異有統計學意義（P < 0.05），晚期并發癥發生率低于半髖組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

不穩定型股骨粗隆間骨折，即Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型和逆粗隆間骨折（V型），在老年人中最為常見，約占髖部骨折的31%～51%[6]，高齡患者多合并多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管病、肝腎功能不全等，其機體代償與應激能力低，對麻醉及手術的耐受力差，術后產生并發癥的機率大，同時高齡患者常有不同程度的骨質疏松，骨質對內固定的把持力不足，易導致內固定失效、髖內翻畸形，肢體傷殘較高[7]。因此，手術方式的選擇要根據患者的年齡、身體狀況、基礎疾病、骨折類型和內置物生物學特性等綜合因素考慮[8]。

對于高齡不穩定型股骨粗隆間骨折，由于轉子區內常呈粉碎骨折，失去支撐力，復位后極不穩定，同時因為骨質疏松的存在，髓外系統的偏心位固定方式難以達到有效的固定強度。髓內系統由于具有中心性固定、力臂短、可閉合復位、操作簡單、組織損傷小等優點，更多地用于治療不穩定型股骨粗隆間骨折[9]。PFNA是目前應用較多的髓內固定系統[8]。PFNA主釘有6°外翻角設計，便于插入股骨髓腔，打入主釘后只需在股骨頸打入l枚螺旋刀片，遠端再擰入1枚鎖釘即可完成操作，減少了手術時間，而且閉合復位減少了出血量，降低了手術風險。但隨著臨床的廣泛應用，PFNA也出現了螺旋刀片切出股骨頭頸、髖內翻畸形、斷釘、再骨折等多種并發癥[10]。

本研究發現，PFNA組手術時間、手術出血量、術后引流量均優于半髖組，且早期并發癥發生率低，2例因患肢活動時間較晚，并發靜脈血栓，無一例出現傷口感染、內科疾病加重或并發新的內科疾病等，說明PFNA手術創傷小，操作簡便，對機體影響小，手術風險較小；但PFNA組晚期并發癥發生率較高，6例PFNA主釘切割脫出，6例髖內翻畸形，4例再骨折，究其原因，主要考慮與患者骨質疏松嚴重、且患肢過早負重有關，因此，術后及時抗骨質疏松治療改善骨質量，適當延長負重時間，更有利于避免晚期并發癥的發生。

正是為了避免內固定物的松動及對骨質的切割、不能早期負重活動等弊端，骨水泥假體開始漸漸應用于臨床[11]。半髖置換術中可有效固定大小粗隆骨折塊、重建股骨距，同時，骨水泥型假體還能夠使粗隆間骨折塊早期穩定地粘附于骨水泥上，恢復股骨近端骨皮質的完整，特別是股骨矩的完整，達到良好的近端支撐[12]，選用長柄股骨假體還可使應力分散，降低了假體單位面積的承載負荷，更有利于早期的關節活動及負重。但髖關節置換術創傷大、風險高、圍手術期出血多并且伴隨眾多的并發癥，如脫位、感染、假體周圍骨折、假體松動或需二次翻修手術等[13-15]，另外，骨水泥反應在關節置換術中也并不鮮見，這些并發癥使半髖關節置換術的應用也受到一定的限制。

本研究結果表明，半髖組術后1年髖關節功能優于PFNA組，說明半髖置換能有效減少內植物并發癥的發生率，更利于術后關節功能恢復；半髖組患肢開始負重時間短于PFNA組，表明骨水泥型假體能夠提供比內固定更好的初始穩定性；半髖組晚期并發癥發生率較低，4例在假體外側出現異位骨化，無一例出現假體松動、下沉，說明骨水泥型假體在提供長期穩定性方面較內固定更有優勢；但半髖組早期并發癥發生率較高，8例原有腦梗塞或冠心病加重，4例出現中度貧血，2例傷口感染，考慮半髖置換術創傷較大，出血量多，疼痛、失血導致血壓、心率的變化，進而誘發或導致心腦血管疾病加重，且患者高齡，機體代償能力差，術后患者處于應激狀態，抵抗力低下，易導致傷口感染。

綜上所述，PFNA及半髖關節置換術治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折各有自身的優劣勢，對于骨質疏松程度較輕、內科疾患較多、身體素質相對較差的患者，PFNA更適用。在積極預防治療內科疾病的同時，必須重視抗骨質疏松治療，并適當延長患肢負重時間；半髖關節置換術更適用于伴有嚴重骨質疏松、無嚴重內科疾患、身體素質較好的患者。我們在臨床上應該根據患者身體狀況、骨折類型、骨質疏松程度等多個方面綜合考慮，選擇合適的治療方法。

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（收稿日期：2012-07-22）