全麻和單側重比重腰硬聯合麻醉全髖關節置換術的臨床比較

[摘要] 目的 探討全身麻醉與單側重比重腰硬聯合麻醉對全髖關節置換術患者的麻醉效果及安全性，為該類病人的臨床麻醉提供參考。 方法 將106例老年全髖關節置換術患者隨機分為全麻組（A組）和硬腰聯合麻醉組（B組），觀察麻醉前、麻醉后SBP、DBP、HR，并進行對比分析。 結果 B組麻醉效果（90.6%）優于A組（84.9%），但差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。B組深靜脈栓塞、肺部感染、術后認知功能障礙的發生率低于A組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 結論 腰硬聯合麻醉和全身麻醉均能滿足手術需要，但采用腰硬聯合麻醉方式并發癥少，更優于后者。

[關鍵詞] 全髖關節置換術；腰硬聯合麻醉；全身麻醉；單側重比重

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0068-02

全髖關節置換術（total hip replacement，THR）手術范圍廣，出血較多，手術時需要放置骨水泥，并發癥發生率高。而且髖關節疾病患者多為老年病人，常合并多種內科基礎疾病如高血壓、心臟病、呼吸系統疾病等，并且重要器官功能低下。加大了麻醉的要求，增加了麻醉的選擇難度[1]。近來，全髖關節置換術到底選擇全麻還是腰硬聯合麻醉，研究者間存在著不同的意見。本研究通過對全髖關節置換術患者選擇全麻和單側重比重腰硬聯合麻醉進行研究，分析兩種麻醉方式對手術的影響，以保障患者在安全的狀態下完成手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年5月～2012年4月的106例行髖關節置換手術的老年患者，男 56例，女 50例，年齡62～86歲，平均（71.2±8.7）歲，ASA（美國麻醉醫師協會）分級I～Ⅲ級，髖骨性關節炎43例 ，股骨頭無菌性壞死45例，外傷性股骨頸骨折18例；隨機分為兩組A、B兩組，A組（n = 53）行氣管插管全憑靜脈麻醉，B組（n = 53）行腰硬聯合麻醉。合并原發性高血壓40例，糖尿病46例，慢性肺部疾病36例，心電圖異常62例，如心室肥大、室性早搏、冠狀動脈血供不足、束支傳導阻滯等。排除標準：或有麻醉禁忌，或血壓高于160/100 mm Hg，或血糖大于10 mmol/L者。兩組患者在性別、年齡、內科合并癥等方面比較均無明顯差異。

1．2 麻醉方法

1.2.1 全麻組（A組）采用靜脈復合全麻，麻醉誘導 咪達唑侖0.03 mg/kg，維庫溴銨2倍ED95劑量，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚（1～1.5）mg/kg順序誘導，氣管插管后接麻醉機控制呼吸，潮氣量（8～10） mL/kg， 呼吸頻率12次/min。麻醉維持為丙泊酚（8～10） mg/（kg.h）泵注，維庫溴銨每次1倍ED95劑量、舒芬太尼每次5μg間斷推注，術后鎮痛， 術畢行靜脈自控鎮痛（PCIA）[2]。

1.2.2 腰硬聯合麻醉組（CESA組）麻醉 以患側肢體朝下擺放體位，以L3-4椎間隙進針，硬膜外穿刺成功后，穿刺針繼續穿刺進入蛛網膜下腔，抽出針芯，若見腦脊液從針空流出，按照身高和體重腔內注入重比重麻醉藥物2.0～2.2 mL（0.75%左布比卡因1.2 mL+10%GS 1 mL），時間控制在30s內，拔出腰麻針，置入硬膜外導管，留置長度3.0～3.5 cm，側臥5 min后再平躺，手術時間過久或麻醉平面不夠時，可注入1.5％鹽酸利多卡因４～７ mL，術中嚴密監測生命體征變化和尿量等，術后使用鎮痛裝置（PCEA）[3]。

1.3 麻醉效果評價標準

顯效：鎮痛效果良好，肌肉完全松弛，無牽拉疼痛感，手術進展順利；有效：麻醉后牽拉肌肉，有輕度不適感，但不影響手術繼續進行；無效：牽拉肌肉，患者反應明顯，無法繼續進行手術[4]。

1.4 觀察指標

分別記錄麻醉前后血流動力學的波動變化：心率、血壓、血氧飽和度等以及深靜脈栓塞（DVT）、肺部感染、認知功能障礙等并發癥。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料以平均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，以P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果的比較

A組顯效率69.8%，有效率15.1%，總有效率為84.9%；B組顯效率73.6%，有效率17.0%，總有效率為90.6%。兩組患者在有效率及總有效率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 血液動力學變化

兩組間SBP和DBP麻醉后較麻醉前下降，差異有統計學意義（t = 3.691，3.184，2.164，2.216，均P < 0.05），兩組間SBP、DBP、HR和SpO2，麻醉后對比觀察差異無統計學意義（P > 0.05），見表2。

2.3 術后并發癥比較

A組診斷為深靜脈栓塞10例（18.99%）；B組診斷3例（5.7%），B組發生率低于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。A組發生肺部感染為13例（24.5%），高于B組3例（5.7%），差異有統計學意義（P < 0.05）。B組術后認知功能障礙為2例（3.8%），低于A組9例（17.0%）發生率（P < 0.05），見表3。

3 討論

隨著髖關節置換術的不斷成熟與完美，安全性的不斷提高，越來越多髖關節嚴重疾病以及髖關節骨折的患者選擇髖關節置換術來進行治療，同時患者對麻醉的要求也越來越高。

傳統的麻醉方式為硬膜外麻醉，雖然此方法安全性好，但麻醉起效時間較慢，且常常發生阻滯不完全。腰麻或硬膜外麻醉均存在不同的缺點，如阻滯不完全，術中牽拉反應嚴重、引起患者腹肌緊張而導致手術困難、甚至無法完成手術[5]。腰硬聯合麻醉方法具有上述兩種麻醉方法的優點，且起效快，效果明顯，麻醉藥用量小，手術區域肌松完全，麻醉管理相對方便，不受手術時間限制，對呼吸循環影響輕微，單側腰硬聯合麻醉對循環影響更加小，也可通過硬膜外置管提供長時間手術的麻醉和術后鎮痛，加上針內針法技術，使得并發癥大為減少，腰硬聯合麻醉有其獨特點，它是先穿刺進入硬膜外腔，再進腰穿針，穿刺成功的標志是可見腦脊液流出，再考慮注入麻醉藥物，因此明顯減少了穿刺失敗率。

手術后最常見的并發癥為深靜脈血栓（DVT）。有研究表明，接受硬膜外麻醉的患者術后DVT發生率為9.5%，而全麻患者術后DVT發生率為26.3%[6]。本研究腰硬聯合麻醉DVT發生率較低，考慮與下面因素有關：①椎管內麻醉使交感神經阻滯，下腔靜脈擴張，下肢循環血流量增加，因此DVT不容易發生。②減輕心肺負荷，抑制血小板的激活，因此降低高凝狀態。③局麻藥有抗血栓作用，因此可抑制微血栓形成。④可早期下床活動，減少血栓形成。

我們在進行腰硬聯合麻醉時體會到：需預先擴容；減少局麻藥用量，控制注藥速度；控制麻醉平面。本研究中麻醉后A組SBP、DBP、HR和SpO2與B組無明顯差異（P > 0.05）。注意這些方面，老年患者的血流動力學變化就會控制在很小的范圍內。

綜上所述，筆者認為腰硬聯合麻醉與全身麻醉均可應用于THR，兩種麻醉方式均有其自身特點，但腰硬聯合麻醉并發癥的發生率明顯低于全身麻醉[7]。其圍手術期出現不良反應和并發癥方面比全身麻醉更占優勢，且其麻醉效果也非?？煽浚虼嗽诶夏牦y關節置換術中值得臨床推廣[8，9]。

[參考文獻]

[1] 鄭羨河，蔣宗明，張昌鋒，等. 帕瑞昔布鈉超前鎮痛對老年病人術后認知功能的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2011，31（3）：310-312.

[2] 畢江江，羅愛林，樊龍昌，等. 舒芬太尼和瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉用于神經外科手術的對比[J]. 醫藥導報，2011，30（2）：210-213.

[3] 董繼美. 腰-硬聯合麻醉在老年患者行髖關節置換術的麻醉體會[J]. 中國實用神經疾病雜志，2012，15（11）：74.

[4] 呂潔，陳霞，劉秀芳，等. 腰麻-硬膜外聯合麻醉在婦產科手術中的應用[J]. 西部醫學，2009，18（15）：593-594.

[5] 盛卓仁，王俊科. 實用臨床麻醉學[M]. 第4版.北京：科技出版社，2009：742-743.

[6] Mauermann WJ，Shilling AM，Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement：a meta-analysis [J]. Anesth Analg，2006，103（4）：1018-1025.

[7] Davis F M，Mcdermott E，Hickton C，et al. Influence of general anesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty[J]. British Journal of Anaesthesia，2009，17（18）：184-185.

[8] 蔣旭. 全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術的臨床比較分析[J]. 中外醫學研究，2012，10（17）：13-14.

[9] 錢建學. 等比重羅哌卡因腰麻——硬膜外聯合麻醉用于老年患者髖關節手術的臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2008，7（12）：82-83.

（收稿日期：2012-11-06）