周仲瑛教授從痰濕瘀滯論治非酒精性脂肪性肝病經驗

[摘要] 針對非酒精性脂肪性肝病的臨床特點，國醫大師周仲瑛教授重視從痰濕瘀滯論治，清化痰濕瘀滯為基本治法，以十味脂肝湯基礎方，該方以疏肝理氣、清化痰濕、活血消濁等復法組方，隨證加減。從理法方藥不同角度詳細介紹周仲瑛教授辨治本病的臨床經驗。

[關鍵詞] 非酒精性脂肪性肝病；痰濕瘀滯；周仲瑛

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0081-02

近年來，中醫藥對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的相關研究報道逐漸增多，顯示中醫藥防治本病治療具有良好的療效，但在其理論上尚未形成共識，尤其是扶正與祛邪主次不同學者各抒己見、見仁見智。國醫大師周仲瑛教授（以下稱“周師”）在長期的醫療實踐中，倡導病證結合、審機論治的辨證思路，對NAFLD的病因病機和選方用藥均具有獨到經驗，現總結報道如下。

1 病因為“多因復合”為患

NAFLD屬中醫學“脅痛”、“肝痞”、“痰濁”、“積聚”等病證范疇。病因包括：

①飲食失節：平素偏食肥甘、厚味、辛辣燒烤之品，痰濕濁邪壅遏中焦，脾胃失于運化，邪犯肝膽，肝失疏泄，壅滯于肝，發為脂肪肝。

②情志不暢：人到中老年，焦慮、抑郁、惱怒情況繁多，久則肝郁氣滯，三焦氣化失常，氣血津液運行失調，瘀濁阻滯于肝，或肝氣橫逆，損傷脾胃，內生痰濕，滯留不去，或木郁化火，灼津為痰，濕熱痰濁留著肝膽，皆可成脂肪肝。張仁炳等[1]曾有研究發現，心理壓力大的人群中NAFLD的檢出率更高，而鄭航霄[2]則報道精神分裂癥患者與NAFLD有密切相關性。都說明精神因素是本病的重要病因之一。

③勞逸失度：隨著工作與生活方式的改變，過于安逸、久坐少動者日漸增多，筋骨懈墮，氣血不暢，壅遏不行，津液氣血瘀阻，困阻脾胃失運，濁氣壅積不化，結聚肝膽，留著為患。《溫熱經緯》所謂：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣”。

④先天稟賦不足：稟賦不足，加之煩勞過度，腎精虧損，陰陽失衡，腎失氣化，或水不涵木，肝失疏泄，或陽不溫脾，運化失常，皆可滋生痰濕瘀濁。

⑤病后失調：如長期肥胖、高血脂癥、消渴、營養失調等病，或失治或誤治，影響脾胃功能，水谷不能化生精微，濕聚成痰，痰濁阻絡，血行不暢，痰瘀互結于肝，阻滯肝脈發為本病。

2 病機總屬“痰濕瘀滯”為主

從臨床表現特點而言，許多NAFLD患者常有形體肥胖、疲勞乏力、頭昏、頭重、胸脘痞悶或脹或痛、大便溏薄粘滯不爽、易失眠多夢、舌苔厚膩或黃厚膩、舌質偏暗、脈弦滑或弦澀等證候。周師認為這些表現都揭示了本病的基本病機是“痰濕瘀滯”，病位主要在肝膽、脾胃，涉及腎、心等臟腑。

分析其病機，肝膽疏泄失常，肝郁氣滯，氣血津液運行不暢，痰濕瘀濁阻滯，患者脅肋脹痛、噯氣、頭暈、腦脹；脾胃虛弱，失其健運，不能將水谷精微布達全身，滋生痰濕，可見食后腹脹、便溏；痰濕郁久化熱者，則見口干、口苦、舌苔黃膩；久病入絡，可見肝脾腫大、兩脅脹痛、舌質偏暗等。若腎陰不足，虛火內生，灼津煉液，而成痰濁，或腎陽不足，不能蒸化津液、溫煦脾陽，則津液內聚，清陽不升，濁陰不降，脂凝液積，皆可致脂肪肝、肥胖、消渴、視糊目盲、耳鳴耳聾等病證。若痰瘀阻絡、心營不暢，則轉為胸痹；若腎虛肝旺，血隨氣逆，痰瘀阻滯清竅，則發為眩暈、頭痛，甚則中風。

3 基本辨治思路：復法組方，隨證加減

3.1 以“祛邪重于扶正”為辨治原則

周師提出本病的基本治療思路是祛邪為先，扶正為次。祛邪應復法組方，包括祛痰運濕化濁、理氣活血并用，濁邪化熱者，更當清熱；扶正則以調理肝脾為先，補腎為次。治肝重在疏肝理氣，治脾當先運脾，病久則健脾，益腎有滋養肝腎和溫陽脾腎之別。若患者在脂肪肝基礎上，合并代謝綜合征者，則屬多病雜陳，治療以多法并用，多臟并調。

3.2 多法并用，以十味脂肝湯為基礎隨證加減

周師對NAFLD的選方用藥經驗是以多法并用，以基本方為基礎隨證加減。常用基礎方是十味脂肝湯，藥物包括醋柴胡、茵陳、生楂肉、郁金、蒲公英、赤芍、香附、夏枯草、丹參和澤瀉等，疏肝理氣、清化痰濕、活血消濁等法復合組方。

其中，醋柴胡用量多為5 g，旨在引諸藥直達肝膽，與配伍香附，共奏疏肝理氣之功；茵陳能清利濕熱，通常是治療肝病黃疸的首選藥物，無論陰黃、陽黃都可選用，周師將之也作為治療NAFLD必選藥物，原因在于肝性疏泄，痰濕瘀滯肝膽，最易郁而化熱，容易形成濕熱、瘀熱，久則變證良多，因此，選用茵陳清熱利濕，有助于“既病防變”，且茵陳又能疏肝之郁，又無涼遏脾胃之弊，一舉三得。脂肪肝屬于脂膏積聚之證，所以選用生楂肉旨在消痰運脾，最能消化油膩肉食積滯，且山楂還能行氣散瘀，用之殊宜；赤芍、郁金、丹參合用，能涼血活血、祛痰化濕、疏肝利膽，與本病病機最為合拍；夏枯草與蒲公英合用，清熱利濕、消散郁結之力尤強；更有澤瀉消痰滲濕行水，清泄肝腎伏火，對于合并肥胖、高脂血癥者尤常使用。

在此基礎上，肝氣郁結重者，周師喜加用青陳皮以理氣消痰，或加蒼術、半夏以燥濕化痰，運脾和胃，痰濕祛則郁結除；大便干者加首烏、決明子，以滋腎平肝，化痰潤腸；脅痛者加炒玄胡；肥胖者，習用海藻、荷葉，以化痰散結，升清降濁；脘腹脹滿者，加厚樸花、枳殼、萊菔子，以運脾化痰消脹；尿酸增高或伴下肢浮腫者，加土茯苓、玉米須；肝胃不和、反胃吐酸者，加黃連、吳萸；舌苔黃膩，加藿香、佩蘭；大便干結或粘滯不爽者，加熟大黃、苦參；痰多者加姜半夏、僵蠶、澤漆；口干苦或口有異味者，加黃芩、知母、生石膏；苔少有裂、舌質偏紅者，加地骨皮、石斛；經常頭昏、頸僵者，加水蛭、葛根；伴高血壓、頭痛、頭暈者，加天麻、鉤藤、菊花、石決明；疲勞乏力、便溏者加黨參、山藥、薏苡仁；腰酸肢軟，加枸杞子、桑寄生；若肝功能異常，轉氨酶增高者加酢漿草、垂盆草；伴有膽囊炎、膽結石者，加金錢草、海金沙；合并乙肝病毒攜帶者，加虎杖、蛇舌草、半枝蓮；肝脾腫大者，加雞內金、鬼箭羽、澤蘭、炙鱉甲。

4 驗案舉隅

趙某某，男，35歲。初診（2002年7月13日）：患者有糖尿病家族史，最近檢查B超提示：“肝內重度脂肪浸潤，膽囊壁粗糙”，血生化示：ALT 78 U/L，TG 5.09 mmol/L，血糖7.8 mmol/L。目前正值夏季，感口干，喜涼飲，自覺右脅部時作脹滿隱痛，汗多色黃，煩躁，手心灼熱，尿黃，大便偏干，日行1次，納食不香，體倦乏力，周身困重，苔黃厚膩質暗，脈弦滑數。證痰濕瘀久化熱，肝脾不調。藥用：醋柴胡5 g，赤芍10 g，丹皮參各12 g，制香附10 g，枳殼10 g，虎杖12 g，夏枯草10 g，垂盆草30 g，苦參10 g，炒黃柏10 g，廣郁金10 g，生楂肉10 g，決明子15 g，澤蘭瀉各10 g，天花粉15 g，知母8 g。

二診（2002年7月27日）：藥后癥狀有緩解，口干減輕，右脅部脹痛不甚，出汗量有所減少，大便正常，納食欠香，苔黃膩質暗紅，脈弦滑。原方加霍佩蘭各12 g，炙雞金10 g。

三診（2002年9月2日）：上方服用1個月余，癥狀基本緩解，但近來前列腺炎發作，尿程延長，小便有分叉，視糊，苔薄膩質暗，脈弦滑數。藥用原方加炮山甲先6 g，石葦12 g，杞子10 g。

四診（2002年10月17日）：復查血生化示：ALT 41 U/L；TG 2.09 mmol/L，血糖5.8 mmol/L，B超示“輕度脂肪肝”，結果均較此前明顯好轉。患者自覺良好，無不適癥狀，苔薄膩質暗，脈弦滑。治療有效，守原法繼進，藥用原方去垂盆草、苦參，加石菖蒲15 g，海藻10 g。

[按語]本案西醫診斷為脂肪肝、高脂血癥和糖尿病。初診以口干、喜涼飲、自覺右脅部時作脹滿隱痛、汗多色黃、煩躁、手心灼熱、尿黃、大便偏干、苔黃厚膩質暗、脈弦滑數等為主證，皆屬痰濕熱瘀滯化熱之征，其伴有納食不香，體倦乏力，周身困重，當與肝脾不調有關。從主次而言，痰濕瘀熱為主，肝脾不調為次，故治療重在清化痰濕瘀熱，后因前列腺炎發作，更加穿山甲、石韋、枸杞子，疏通下焦濕熱瘀濁。在鞏固階段加用石菖蒲和海藻，體現周師對本病在整個治療過程都以祛邪為先的學術思想。

[參考文獻]

[1] 張仁炳，繆鋒. 高校青年教師非酒精性脂肪肝與心理壓力的相關性研究[J]. 保健醫學研究與實踐，2010，7（4）：20-22.

[2] 鄭航霄，白麗，章連生. 探討精神分裂癥和非酒精性脂肪肝的相關性[J]. 中國病案，2011，12（12）：33-35.

（收稿日期：2012-10-19）