小腸梗阻的MSCT診斷

[摘要] 目的 探討小腸梗阻的CT診斷特點。方法 收集2011年2月～2012年10月小腸梗阻病例45例， ，均行64層螺旋CT掃描，僅做平掃者12例，平掃加增強者33例，必要時采用MPR、CPR、VRT及MIP等后處理方法進行圖像重建，回顧性分析45例經手術或臨床證實的小腸梗阻的CT和臨床資料。結果 在45例病例中，CT檢查敏感性為100%，定位診斷準確率為91.1%，病因診斷正確率為86.7%，均有腸管呈節段或普遍性擴張積液、積氣的表現，因梗阻原因不同而CT表現有所不同。 結論 CT是診斷腸梗阻的有效方法，對小腸梗阻CT征象的較好理解將有助于提高診斷準確性并幫助臨床及時制定治療方案。

[關鍵詞] 小腸梗阻；X線計算機；體層攝影術

[中圖分類號] R816.5；R574 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0107-02

小腸梗阻（small bowel obstruction，SBO）指小腸內容物不能正常運行、順利通過腸道的綜合征，是常見的急腹癥之一。小腸梗阻不僅會引起腸管解剖和功能上的改變，還可導致全身性生理紊亂，且臨床表現復雜[1]。對小腸梗阻提供有效治療主要取決于快速和準確的診斷，以往對于腸梗阻的檢查主要依靠X線腹平片[2]，但隨著急診CT的廣泛開展，現已成為明確腸梗阻位置以及病因診斷的主要檢查手段[3]。本文回顧性分析經手術或臨床證實的小腸梗阻病例45例，以探討小腸梗阻的CT特征。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集本院2011年2月～2012年10月經手術或臨床證實的小腸梗阻病例45例，其中男 26例，女19例，年齡31～77歲。臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、嘔吐及停止排氣排便等，其中既往有手術史7例，外傷史1例。

1.2檢查方法

使用GE Lightspeed 64層螺旋CT機，取仰臥位，一次屏氣下從膈面掃描至恥骨聯合水平，螺距0.984，重建層厚5 mm。工作站為ADW4.3，必要時采用MPR、CPR、VRT和MIP等方法進行圖像重建。其中僅做平掃者12例，平掃加增強者33例，因臨床行禁食、胃腸減壓，或以急診進行檢查，故掃描前未予口服對比劑，小腸內容物可作為天然對比劑。

1.3 CT診斷標準

根據文獻[1，3-5]，擬定以下診斷標準：①有無梗阻：小腸管徑>3 cm，看到擴張腸管與塌陷或正常管徑的腸管間的“移行帶”，同時具有相應臨床癥狀；②梗阻部位：升降結腸管徑均正常或萎陷時可判定為小腸梗阻，從遠端腸管逆向追蹤，發現擴張的腸管即可確定為梗阻部位，或從近端擴張的腸管追蹤，發現腸管縮窄時可定位，并通過比較擴張腸管與非擴張腸管的分布及多少來判斷梗阻平面的高低；③病因診斷：“移行帶”發現病變并能初步判斷為腫瘤、腸套疊、腸扭轉或疝等，若未發現明確病變，則根據其他征象判斷梗阻原因。

2 結果

2.1有無梗阻

45例SBO病例中，CT檢查敏感性為100%。均有腸管擴張積液、積氣等腸梗阻征象，擴張小腸＞3 cm，其中37例能良好顯示移行帶。

2.2梗阻定位

45例均為小腸梗阻，升降結腸管徑正常或萎陷，其中高位梗阻14例，低位梗阻31例，與手術或臨床證實的高位梗阻18例，低位梗阻27例相比，定位診斷的準確率達91.1%。

2.3梗阻病因

手術或臨床證實粘連性腸梗阻17例，腫瘤性腸梗阻9例，腸套疊致腸梗阻4例（包括腫瘤致腸套疊2例），腸扭轉4例，血運性腸梗阻3例，腹內外疝4例，外傷后腸梗阻2例，腸外腫瘤壓迫致腸梗阻2例，膽石性腸梗阻1例，腹繭癥1例。誤診6例，其中4例粘連性小腸梗阻分別診斷為腫瘤性腸梗阻及腹繭癥所致腸梗阻，1例內疝診斷為腸系膜扭轉，1例回盲部腺瘤伴腸套疊僅診斷為腸套疊，病因診斷正確率為86.7%。

3 討論

小腸梗阻是常見的急腹癥，病因眾多且復雜，臨床治療方案亦千差萬別，及時正確的診斷對治療方案的選擇具有重要價值。

3.1有無梗阻及定位診斷

近端小腸擴張>3cm，而遠端腸管萎陷。梗阻的位置即擴張與萎陷腸管之間的“移行帶”處，這個移行帶可以是突然截斷的，也可以是漸進的，這與病因有關，SBO通常會使小腸各節段的基本形態位置發生改變，當定位困難時，可借助重建技術幫助診斷。

3.2 病情診斷

完全性腸梗阻時梗阻近端腸管顯著擴張，遠端腸管極度萎陷；部分性腸梗阻時，梗阻遠端仍可見一定量的氣體和液體。絞窄性腸梗阻較為嚴重和危急，其CT表現除腸管擴張積液等腸梗阻征象外，還有腸管血供障礙的表現：①腸壁增厚：血供障礙時，由腸壁的水腫、出血、感染所致；②靶征：腸壁缺血水腫以黏膜下層為主，顯示為低密度，橫斷位呈靶環狀改變（封三圖3）；③腸壁積氣：腸壁缺血壞死時，腸腔內氣體進入腸壁肌層或漿膜下；④強化異常：增強掃描腸壁無強化或強化不明顯；⑤腸系膜血管水腫：腸系膜血管增粗、邊緣毛糙，呈扇形分布，即纜繩征（封三圖4）；⑥腸系膜積液：梗阻腸袢周圍腸系膜密度增高，邊緣模糊；⑦漩渦征和鳥嘴征：一般認為該兩征象為扭轉性腸梗阻的特異性征象，當輸入和輸出腸袢在梗阻點扭轉，這些腸袢和腸系膜扭轉呈漩渦狀，即漩渦征，扭轉擴張的腸袢表現為C形或U形，腸系膜可見三角形的密度增高影或擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖、集中，即鳥嘴征[6]（封三圖5）。

3.3病因診斷

導致腸梗阻的原因不同，臨床處理方法也不同，因此腸梗阻的病因診斷對于指導臨床至關重要。目前CT已成為明確SBO病因的主要檢查手段。

3.3.1腸粘連 為SBO最常見的原因，50%～80%的病例有手術史[7]。CT較為特征性的表現主要有：局部粘連束帶征（封三圖6）；移行帶光滑；鳥嘴征；腸壁局部延遲強化，但未見明顯增厚；假腫瘤征，即在近端腸管內見到類似腫瘤樣的軟組織密度影[8]。有時常規CT掃描不能發現粘連帶，只是看到小腸管徑的突然變化，結合手術史以及糾集成束的鄰近未梗阻腸管，常提示診斷。

3.3.2腫瘤 良性腫瘤常見的有脂肪瘤、息肉等，惡性腫瘤分為原發性（腺癌、類癌及淋巴瘤等）和轉移性兩種[9]。CT表現為梗阻部位的軟組織腫塊或腸壁的不均勻增厚（封三圖7），增強掃描有明顯強化，惡性者常伴有鄰近淋巴結腫大或遠處轉移。

3.3.3腸套疊 80%的成人腸套疊都是器官源性的，多因腫瘤所致，CT征象具有特征性，包括腸腔套腸腔形成的同心圓樣（封三圖8）或臘腸樣改變[10]，腸系膜糾集、卷入被套腸管，近端腸管擴張及常出現腸缺血征象，有時會直接顯示原發病灶。

3.3.4腹內外疝 腹外疝引起的腸梗阻根據解剖位置及小腸缺血的表現一般不難診斷，CT表現為腹腔內成團的腸系膜及局限性擴張的腸管，診斷小腸缺血征象較常見，易誤診為腸或腸系膜扭轉[4]。

3.3.5血運性腸梗阻 腸系膜動靜脈的狹窄或閉塞通常會導致腸缺血，隨后腸壁增厚，進而引起小腸梗阻。CT表現為腸壁水腫、增厚，腸系膜水腫及腹水形成[11，13]。

3.3.6膽石性腸梗阻 導致SBO的膽囊結石通常較大，入腸途徑80%通過膽腸瘺，少數通過Oddis括約肌[12]，CT征象具有特定的三聯征，包括SBO、膽系積氣及異位的膽囊結石。典型的膽石性腸梗阻診斷不難，但對于非鈣化性結石或膽道內缺乏氣體時診斷存在一定的困難。

3.3.7其他 如腸道炎癥狹窄、糞石、腹繭癥等也可引起SB0，結合病史及相關CT征象可做出診斷。

伴隨著CT應用價值的不斷挖掘，CT已成為判斷小腸梗阻的有無以及明確梗阻的部位、原因及程度的可靠檢查方法，對小腸梗阻的CT征象的較好理解將有助于提高診斷的準確性并幫助臨床及時制定治療方案。同時，在工作中，我們不應孤立觀察某征象的出現與否，而應聯系各個征象，并且對病史、體征等加以綜合分析，以期提高診斷的正確率。

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（收稿日期：2012-11-06）