幽門括約肌捏斷聯(lián)合十二指腸韌帶松解對預(yù)防賁門癌術(shù)后胃食管反流的影響

[摘要] 目的 評價幽門括約肌捏斷聯(lián)合十二指腸韌帶松解在預(yù)防賁門癌術(shù)后反流中的臨床效果。 方法 將19例賁門癌近端胃切除患者術(shù)中行幽門成形聯(lián)合十二指腸韌帶松解作為A組， 另選未行幽門括約肌捏斷聯(lián)合十二指腸韌帶松解的18例賁門癌手術(shù)患者作為 B組對照，通過術(shù)后進行反流癥狀監(jiān)測，電子胃鏡檢查評價抗反流效果。 結(jié)果 通過比較37例賁門癌近端胃切除手術(shù)患者不同術(shù)式兩組間反流癥狀評分及電子胃鏡檢查評分顯示：A組反流性食管炎評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 綜合抗反流術(shù)式方法簡便， 臨床抗反流效果好。

[關(guān)鍵詞] 賁門癌；胃食管反流；屈氏韌帶松解

[中圖分類號] R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）24-15-03

賁門癌手術(shù)大都仍是將殘胃與食管相吻合，由于術(shù)后生理性抗反流機制的破壞，不可避免地造成胃食管反流。因此，不同手術(shù)方式用來減輕胃食管反流的效果亦不同。筆者采用幽門括約肌捏斷聯(lián)合十二指腸韌帶松解預(yù)防賁門癌術(shù)后反流，并對患者進行反流癥狀、胃鏡檢查，觀察該手術(shù)方式對胃食管反流程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

賁門癌近端胃切除手術(shù)37例。其中19例施行抗反流手術(shù)（A組），男13例，女6例；年齡50～73歲， 平均（65.0±5.4）歲。未行綜合抗反流術(shù)的18例賁門癌手術(shù)患者作為對照組（B組），男11例，女7例；年齡54～77歲，平均（67.0±5.6）歲，經(jīng)腹手術(shù)34例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)3例。

1.2 檢測指標

1.2.1 胃食管反流癥狀評分 應(yīng)用DeMeester（24）法對37例患者進行燒心和反酸癥狀分級和評分，評價標準：0級（0分）：無癥狀；Ⅰ級（1分）：偶爾發(fā)生燒心和反酸；Ⅱ級（2分）：經(jīng)常發(fā)生燒心和反酸，需要就醫(yī)治療；Ⅲ級（3分）：頻繁嚴重燒心和反酸癥狀并且影響日常生活。

1.2.2 反流性食管炎的診斷和分級 按我國反流性食管病研討會（1999）反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷及分級標準[1]：0 級（0分） ：正常；Ⅰ級（1分）：點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象；Ⅱ級（2分）：有點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性；Ⅲ級（3分）：發(fā)紅、糜爛，融合成全周、食管潰瘍和Barrett食管。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均按照D2術(shù)式要求清除胃周淋巴結(jié)，胃的血供只保留胃網(wǎng)膜右血管及其3～5支滋養(yǎng)血管，充分游離下段食管6～8 cm，切斷左右或前后迷走神經(jīng)干，在腫瘤近端≥3 cm處切斷食管，在腫瘤遠端8 cm斷胃，閉合器閉合殘胃小彎側(cè)殘端，用24～26號管型吻合器將殘胃大彎側(cè)后壁與食管斷端行端側(cè)吻合，閉合器閉合殘胃大彎側(cè)殘端。行幽門括約肌捏斷：食指和拇指于幽門括約肌垂直方向捏住幽門前壁，順胃十二指腸縱軸方向加壓至有肌層斷裂及幽門環(huán)松弛為止。松解Treitz韌帶，使十二指腸空腸曲下降3 cm左右。不附加抗反流組，其余處理方法同前。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)分析處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃食管反流癥狀分級、發(fā)生率及評分比較

A組較重的反流癥狀發(fā)生率低于B組，根據(jù)評分標準進行比較，A組反流癥狀評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 胃鏡檢查的反流性食管炎分級及發(fā)生率

A組Ⅱ、Ⅲ級反流性食管炎發(fā)生率低于B組，根據(jù)分級評分標準進行比較，兩組反流性食管炎評分A組反流性食管炎評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

賁門癌和食管癌術(shù)后抗反流機制的破壞，使患者術(shù)后出現(xiàn)諸多癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、進食改變、噯氣、消瘦、疲憊、腹瀉、便秘、吞咽不暢以及胃食管反流癥狀，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。Gutschow等[2]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后隨著時間的延長胃酸分泌逐漸恢復(fù)，胃酸的恢復(fù)導(dǎo)致反流性食管炎的發(fā)生，Yuasa等[3]發(fā)現(xiàn)當體位改變時，胃內(nèi)pH也會發(fā)生變化。平臥時由于重力的作用，胃排空延緩引起胃內(nèi)食物的潴留，引起胃酸的分泌，也會使平臥位時的酸反流程度加重。其次，王金棟等[4]認為，吻合口位置也會對胃食管反流的程度造成影響，吻合口位置越低胃食管反流的程度越重，其原因是位于腹腔的部分胃受到腹內(nèi)高壓的作用致反流程度加重。賁門癌患者大多數(shù)為老年患者，筆者盡量經(jīng)腹手術(shù)治療，以減少手術(shù)對患者的損傷，在本組病例中，大部分患者經(jīng)腹手術(shù)，因此腹腔殘胃對反流有較大的影響。

由于賁門癌術(shù)后廣泛存在胃食管反流現(xiàn)象，通過改進手術(shù)方式來減少反流癥狀成為主要手段。手術(shù)抗反流的效果在于降低酸暴露，恢復(fù)下食管括約肌的功能，增加胃排空速度和改善受損的食管蠕動功能[5]，從而阻止胃十二指腸內(nèi)容物反流，防止微吸入和迷走神經(jīng)反射，這2種因素在改善胃食管反流相關(guān)性呼吸癥狀中起作用[6]。Yalav等[7]認為，在胃前壁行食管胃吻合，在食管后方形成一個200 mL的胃腔，進食后近端胃膨脹壓迫殘余食管，形成一個高壓帶，起到一定抗反流作用，但操作復(fù)雜，容易失敗，且這種技術(shù)的長期效果受到質(zhì)疑，也未能得到廣泛應(yīng)用。另外一些手術(shù)方式，如“種植式”食管胃吻合、分層吻合術(shù)以及食管胃黏膜延長不等邊吻合法，雖有一定的近期抗反流效果，但操作較復(fù)雜，并發(fā)癥相對較多[8-10]。

食管切除后結(jié)腸代食管可緩沖胃酸和十二指腸液向殘余食管內(nèi)的反流，相應(yīng)減少胃食管反流癥狀及反流性食管炎的發(fā)生率，然而結(jié)腸代食管術(shù)操作繁瑣創(chuàng)傷較大，不能作為食管切除的常規(guī)手術(shù)。在Aly等[11]采用在常規(guī)吻合的基礎(chǔ)上附加改良的胃底折疊術(shù)，預(yù)防返流的發(fā)生。該手術(shù)的適應(yīng)證范圍擴大，并應(yīng)用到賁門癌。而胃底折疊術(shù)未能達到理想的抗反流作用[12]。王寬等[13]研究認為保留賁門的近端胃癌手術(shù)能夠提高一部分以往行傳統(tǒng)近端胃切除術(shù)患者的生存質(zhì)量，但是否對于患者的遠期生存率有影響，還在研究中。筆者認為附加抗反流術(shù)的手術(shù)方法首先要考慮的是手術(shù)切除要達到根治原則，術(shù)中切緣盡量遠離腫瘤，不保留胃底。

胃收縮是胃排空的動力，而幽門及十二指腸的收縮是排空的阻力，胃排空的速率取決于胃十二指腸之間的壓力差及幽門阻力[14]。如胃排空障礙，不可避免會引起反流。筆者采用幽門括約肌捏斷，來降低幽門收縮壓，因括約肌未離斷，幽門仍然保持了一定的持續(xù)張力。筆者檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使抗反流組也有一定的反流癥狀，這也說明抗反流術(shù)不能完全替代賁門正常的生理功能。在術(shù)后6個月的反流癥狀及胃鏡隨訪結(jié)果表明，盡管A組仍存在一定程度的反流，但反流癥狀及食管炎分級及發(fā)生率明顯好于B組，尤其中重度反流明顯好于常規(guī)手術(shù)組，也進一步證實了筆者采用的抗反流術(shù)有效。

學(xué)術(shù)界對是否需要常規(guī)行幽門成形或幽門肌層切開尚有爭議。魏壽江等[14]研究也認為近端胃切除因切斷胃迷走神經(jīng)干后，幽門環(huán)呈持續(xù)痙攣狀態(tài)、幽門環(huán)黏膜水腫，而幽門成形能夠減少胃液引流量，減輕餐后上腹飽脹、喛氣或頑固性呃逆、反酸及胸骨后燒灼感等癥狀。張小川等[15]也認為幽門成形術(shù)能有效地解決反流性食管炎等并發(fā)癥問題。Palmes等[16]認為食管癌切除附加幽門成形術(shù)后，并沒有改善胃排空功能，反而會引起膽汁反流，造成膽汁反流性食管炎。有研究表明幽門成形術(shù)或幽門肌層切開術(shù)早期能夠有效減少術(shù)后胃排空障礙及胃食管反流，但隨著胃動力的恢復(fù)，遠期容易并發(fā)十二指腸胃反流，進而導(dǎo)致胃食管反流的發(fā)生。陳光春等[17]研究發(fā)現(xiàn)胃食管吻合后采用降低幽門壓來預(yù)防術(shù)后胃排空障礙時，應(yīng)只降低幽

注：與B組比較，*P＜0.05

門收縮壓，而保持幽門靜息壓不變，否則就可能發(fā)生胃排空過快和十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可造成食管黏膜損傷，引起嚴重的反流性食管炎[18]。1998年，劉俊峰等[19]在17例賁門癌術(shù)中附加幽門括約肌捏斷，術(shù)后放射性核素胃排空實驗和胃液總膽汁酸測定證實能有效改善術(shù)后胃排空且不增加十二指腸胃反流。劉靜等[20]在食管癌術(shù)中附加幽門括約肌捏斷，認為可降低胃排空阻力，改善胃排空，從而有利于減少胃食管反流。

筆者在術(shù)中松解Treitz韌帶可使十二指腸空腸曲下降3 cm左右，使胃十二指腸屏障靜息壓得以維持其平衡，從而達到預(yù)防十二指腸胃反流。本組術(shù)后6個月的胃鏡檢查也證實了聯(lián)合抗反流術(shù)的有效性。

筆者采用的附加幽門括約肌捏斷聯(lián)合十二指腸韌帶松解術(shù)，手術(shù)方式簡單易行，能夠在保證根治原則的情況下具有抗反流的作用，但要達到理想的抗反流效果，仍需要進一步探究。

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