不同術式治療肝內膽管結石療效比較

[摘要] 目的 通過對肝內膽管結石患者不同術式療效的比較，以選擇適合患者的手術方式。 方法 將需要行手術治療的239例患者分為4組，分別采用不同的手術方式，觀察術后的殘石率及結石復發率情況。 結果 膽總管切開取石術的殘石率及復發率均高于纖維膽道鏡取石術（P＜0.05）；纖維膽道鏡取石術與腹腔鏡膽總管切開取石術的療效相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；肝部分切除手術的殘石率及復發率最低，且其對單純結石的患者療效要優于復雜結石患者（P＜0.05）。 結論 對于不同的肝內膽管結石患者所選的方式也不相同，推薦使用纖維膽道鏡取石術、腹腔鏡手術及肝切除術。

[關鍵詞] 肝內膽管結石；手術方式；殘石率；結石復發率

[中圖分類號] R575.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-253-02

肝內膽管結石（hepatolithiasis，HL）是一種發生于膽管的結石，其主要是指產生于左右肝管匯合部以上各膽管內的結石。以高殘石復發率、高再手術率為特點，且容易并發急性梗阻性化膿性膽管炎而危及患者生命[1]。近年來，HL的發病率逐年升高，給肝膽外科的臨床醫師越來越多的挑戰。本研究就近年來筆者所在醫院行手術治療的肝內膽管結石患者進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6月～2010年6月于筆者所在醫院行手術治療的肝內膽管結石患者239例為觀察對象。所有病例術前已行消化系B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）確診為肝內膽管結石。其中男90例，女149例。年齡25～72歲，平均（52.4±7.9）歲。表現為腹痛者187例（78.2%）；寒戰、發熱者88例（36.8%）；黃疸69例（28.9 %）。合并膽總管結石患者103例；膽管狹窄14例；膽管癌7例；肝膿腫11例；肝萎縮4例。所有患者根據其病情復雜程度分為A、B、C、D 4組，其中A組103例為合并有膽總管結石患者；B組100例為單純肝內膽管結石患者；C組14例為合并有膽管狹窄患者；D組22例為合并有膽管癌、肝膿腫、肝萎縮患者。

1.2 治療方法

患者采用膽總管切開取石術、纖維膽道鏡取石術、膽總管切開取石術+肝腸內引流術、肝切除術+肝腸內引流術及肝切除術治療。A組患者采用膽總管切開取石術、纖維膽道鏡取石術、肝切除術。其中行纖維膽道鏡手術者于膽總管切開術后6～8周經T管竇道行纖維膽道鏡取石，若取石不凈可于6～8周再次取石。B組患者采用纖維膽道鏡取石術與肝葉或肝段切除術，具體方式大致同A組，另有40例采用腹腔鏡膽總管切開取石術。C組患者由于合并有膽管狹窄的原因在取石后行肝腸內引流術。D組病情復雜，采用肝切除術。

1.3 觀察指標

所有患者于術后及術后2年后復查B超、CT、T管造影等，記錄各手術的結石殘留、結石復發等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSSl3.0進行統計分析，統計方法分別采用x2檢驗、t檢驗及重復測量數據的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組手術患者的術后結石殘留與復發情況詳見表1。本研究中，肝部分切除手術的殘石率及復發率最低；在A組中膽總管切開取石術的殘石率及復發率均高于纖維膽道鏡取石術，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組中，纖維膽道鏡取石術與腹腔鏡膽總管切開取石術的療效相比較差異無統計學意義（P＞O.05）；C組患者中除肝部分切除術+肝腸內引流術手術效果較好外，其余手術均有較高的殘石率及復發率。D組患者均采用肝臟部分切除術，其殘石率及復發率要高于A組及B組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肝內膽管結石的發生主要與膽道感染、膽管畸形、膽管寄生蟲等因素相關。由于肝內膽管位置較深，且走行曲折，一般的溶石、排石等治療效果不佳。即使行開放手術，也有較高的殘石率及復發率。黃志強院士提出的“解除梗阻、去除病灶、通常引流”是肝膽外科對肝內膽管結石患者行手術治療的共同治療原則[2]，行手術治療的主要目的是去除結石，解除膽道的梗阻，解除膽汁淤積，恢復膽道通暢并預防復發。

膽總管切開取石術是治療肝內膽管結石的最基本的方法，其具有操作簡單、創傷小等優點，能夠快速的緩解膽道壓力，引流膽汁，控制感染。但該手術對膽道結石的探查比較盲目，對結石的分布部位、數量、大小等具體情況不夠了解，所以術后的殘石率及復發率均較高[3]。在本研究中，該術式主要用于合并有但總管結石的患者。而同組的膽總管切開+纖維膽道鏡取石術則較之有明顯優勢，殘石率及復發率均較低。主要是隨著微創技術的發展，加用纖維膽道鏡可以克服膽總管切開取石術比較盲目的缺點，效果顯著。

本研究中，對于合并膽道狹窄及膽管癌等合并癥的患者，由于操作難度等原因，各種術式均有一定的殘石率及復發率。而相比而言肝切除術的療效較好。學者研究，對于復雜性的肝內膽管結石，采用肝切除術的效果更優，與本研究結果相符合。自肝葉或肝段切除術提出以來，研究證明其是治療HL最有效的方式。由于解剖學的關系，結石好發于左肝，所以肝切除術也以切除左肝為主，而肝右葉的手術則相對較難。在本研究中，該手術適應于各復雜情況患者，且殘石率及復發率均較低。根據相關研究表明，該術式結石復發的主要原因是各種復雜情況造成的膽道狹窄并未完全解決，結合本研究合并有膽管癌、膽道狹窄等疾病的患者其殘石率及復發率較高。

已有研究證明腹腔鏡手術治療肝內膽管結石與開放手術治療效果無明顯差異。腹腔鏡手術具有損傷小、操作精細等優點，在本研究中其殘石率及復發率與其他術式相比無明顯差異，患者接受度較高，但該手術對于合并有彈道狹窄的特殊情況的治療效果有限。

綜上所述，對于不同類型的患者需要采用不同的術式，對于單純肝內膽管結石患者可以選擇腹腔鏡手術治療；對于合并有膽總管結石，梗阻癥狀較重的患者可以選擇膽總管切開+纖維膽道鏡取石術；而對于復雜的肝內膽管結石以及對療效要求較高的患者筆者選擇肝切除術。

[參考文獻]

[1] Ahmed T，Alam MT，Ahmed SU，et al.Role of intraoperative flexible choledochoscopy in calculous biliary tract disease[J].Mymensingh medical journal：MMJ，2012，21（3）：462-468.

[2] 黃志強.肝內膽管結石肝切除術的演變[J].中國現代普通外科進展，2009，12（1）：1-2.

[3] 陳曦，許永華，成峰，等.解剖性肝切除在肝內膽管結石治療中的應用[J].江蘇醫藥，2011，37（20）：2396-2398.