負壓吸宮術后立即放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統臨床研究

[摘要] 目的 探討人工流產術后立即放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統的臨床效果，觀察其是否優于延遲放置。 方法 2009年7月～2010年6月，將符合本研究納入標準的人工流產70例患者分成兩組，各35例，研究組在人工流產后立即放置曼月樂，對照組在流產后月經復潮后放置，比較其放置后陰道流血時間、脫落率、因癥取出率。 結果 研究組放置后陰道流血時間顯著短于對照組（P＜0.05），隨訪期內（放置后1年）自然脫落率研究組為5.7%（2/35），對照組為2.9%（1/35），差異無統計學意義（P＞0.05）。因癥取出率研究組為2.9%（1/35），對照組為17.1%（6/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 人工流產術后立即放置曼月樂優于延遲放置，可以有效減少放置后出血時間，適合于人工流產后要求避孕女性。

[關鍵詞] 左炔諾孕酮宮內緩釋系統；負壓吸宮術；陰道流血

[中圖分類號] R169.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-255-02

計劃生育服務作為影響女性生殖健康的重要因素，近年得到社會各界相當的重視。曼月樂[左炔諾孕酮宮內緩釋系統（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）]是一種能夠持續釋放LNG的IUD，其避孕效果、安全性、可逆性得到了世界范圍內計劃生育服務領域專家的認可。筆者所在醫院開展一項臨床研究，觀察人工流產后立即放置LNG-IUS與延遲放置所帶來的臨床效果的異同，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2011年6月于筆者所在醫院計劃生育門診就診70例擬行人工流產終止妊娠女性，同時符合以下納入標準：（1）已婚已育（既往陰道分娩），意外妊娠者，年齡23～30歲；（2）既往月經規律；（3）經陰道B超測定CRL為孕6～8周，與停經周數相符；（4）本地常住人口，隨訪可靠；（5）知情同意。排除標準：（1）存在使用IUD禁忌；（2）拒絕使用IUD；（3）存在負壓吸宮術禁忌；（4）已知患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥。

1.2 研究方法

負壓吸宮術由手術醫師完成，術后常規予以口服頭孢呋辛酯片0.5 g，Bid，連用2 ｄ，益母草片45 mg，Tid，連用7 ｄ。所有患者按其就診次序，按隨機數表分組。放置LNG-IUS（Bayer Schering Pharma Oy，J20090144）時機據隨機數表生成而定，研究組（負壓吸宮術后立即放置LNG-IUS）和對照組（術后月經復潮后擇期放置）各35例。嚴格按照該產品說明書所述操作方法放置，放置后3、6、12個月分別予以超聲復查隨訪。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0進行分析，計量資料采用t檢驗或One-way ANOVA，計數資料采用x2檢驗，取α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、學歷、收入水平、從事工作種類分布等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組均無出現失訪病例。兩組無一例發生人流不全和術后感染。隨訪期內無一例持續應用患者出現帶器妊娠。

2.2 兩組放置LNG-IUS后情況比較

研究組術后月經復潮時間為（31.2±3.6）d，對照組人流術后月經復潮時間（29.8±3.9）d，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組放置后陰道流血時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪期內（放置后1年）自然脫落率研究組為5.7%（2/35），對照組為2.9%（1/35），P＞0.05。因癥取出率研究組為2.9%（1/35），對照組為17.1%（6/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表１。其中，對照組人工流產術后陰道流血時間為（8.6±2.1）d，與研究組術后出血時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 并發癥

研究組2例患者IUD自然脫落均發生于放置后3個月內，因癥取出者是因使用IUD后訴性交時男方不適（尾絲造成）要求取出。對照組1例自然脫落發生于放置9個月之后，因癥取出者6例，其中5例是由于自訴放置后月經期延長，影響工作和生活要求取出，取出前超聲檢查未見IUD移位；1例是經超聲診斷IUD移位。

3 討論

早期妊娠人工流產后放置宮內節育器得到國內很多計劃生育單位同行的認可，其益處也多見報道[1-3]，但LNG-IUS作為一種新型宮內節育器，其用于人工流產后避孕的放置時機的研究尚少，由于其特有的藥物緩釋系統使其具有一定的特點。

3.1 LNG-IUS與放置后陰道流血

LNG-IUS能夠起到避孕的作用，其機制主要有[4]：（1）使子宮內膜腺體萎縮，間質水腫和蛻膜樣變，黏膜變薄，上皮失去活性，無分裂相，血管受抑，炎細胞浸潤等。（2）宮頸黏液變稠。（3）抑制精子在子宮和輸卵管內的活動和機能，阻止受精。

本研究中，人工流產術中醫生會對宮腔內容物盡可能吸刮干凈，將胚胎絨毛、蛻膜清除，此時放置LNG-IUS其所分泌的左炔諾孕酮已基本失去其作用的靶器官－子宮內膜，因而研究組放置后陰道流血時間與單純人工流產術后流血時間相似。當受試者月經復潮，其子宮局部LNG藥物濃度達到比較穩定的狀態，內膜增生得到有效抑制，因為陰道流血而要求取出的情況明顯少于對照組。反觀對照組，放置時間一般是月經第3～5天，此時子宮內膜處于脫落后增生初期，內膜局部有新生血管形成，筆者認為，不斷形成的新生內膜同時受到LNG的作用萎縮或者存在內膜已脫落部位增生不足的情況，于是出現放置后陰道流血時間顯著比研究組延長這一現象，而放置后長時間陰道點滴流血往往是造成患者續用率低的主要原因[5]。因此，筆者認為對于合適病例可以在負壓吸宮術后立即放置LNG-IUS。

3.2 LNG-IUS脫落與人工流產術

在本研究中，研究組IUD自然脫落率略高于對照組，但無統計學差異，筆者猜想可能是由于負壓吸宮后子宮未恢復到原有大小，宮腔容積仍較大從而導致自然脫落率高。王仁霞等[6]報道在人工流產后放置LNG-IUS，其自然脫落率為2%（1/50），與本研究中研究組相比較，兩者自然脫落率沒有顯著差異。Bednarek PH等[7]報道人工流產術后放置LNG-IUS后6個月自然脫落率為5.0%（13/258），延遲放置組為2.7%（6/226），數據均與本研究相當，但是均未能得出負壓吸宮術后立即放置導致自然脫落率高于延遲放置這一結論。另Cremer M等[8]研究指出，即使是在妊娠12周后進行引產后立即放置IUD（該研究所使用的IUD為Cu T380A）術后1年自然脫落率也僅為2.2%。可見人工流產后立即放置LNG-IUS不會增加IUD脫落。

國內尚無學者報道對LNG-IUS放置時機進行研究，本研究通過開展隨機化臨床對照研究，發現對有避孕要求的女性，人工流產后立即放置LNG-IUS優于等待月經復潮后擇期放置，其優點主要在于放置IUD后陰道流血時間明顯縮短，不增加自然脫落的風險，而且因癥取出率較低。

[參考文獻]

[1] 郝麗.人工流產術后即時放置宮內節育器240例觀察[J].基層醫學論壇，2011，6（16）：516-517.

[2] 陳怡穎.85例人工流產術后即時放置曼月樂的臨床觀察[J].中國當代醫藥，2010，17（32）：178.

[3] 徐衛東，張玉紅.人工流產后即時放置TCu220與曼月樂的療效分析[J].中國計劃生育和婦產科，2010，2（2）：35-36.

[4] 鄧姍，郎景和.左炔諾孕酮宮內緩釋系統的臨床功用及相關基礎研究[J].國外醫學·婦產科學分冊，2004，31（5）：285-288.

[5]張春芬.放置曼月樂的健康教育[J].中外醫療，2010，（1）：131.

[6] 王紅霞，張淑芝，杜麗艷，等.早孕人工流產術后即時放置曼月樂的臨床研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（11）：1388-1389.

[7] Bednarek PH，Creinin MD，Reeves MF，et al.Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration [J].N Engl J Med，2011，364（23）：2208-2217.

[8] Cremer M，Bullard KA，Mosley RM，et al.Immediate vs. delayed post-abortal copper T 380A IUD insertion in cases over 12 weeks of gestation[J].Contraception，2011，83（6）：522-527.