惡性梗阻性黃疸研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

[摘要] 惡性梗阻性黃疸是臨床上較為難治的一組疾病，對機(jī)體損害嚴(yán)重，且近年來發(fā)病率和死亡率呈上升態(tài)勢，引起國內(nèi)外廣泛重視；現(xiàn)臨床治療方法多種多樣，主要分為姑息性外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療，及ERCP與PTCD治療，及從而衍生出的一些新型治療方法。臨床上應(yīng)根據(jù)病情、適應(yīng)證選擇最合適的治療方案，進(jìn)而為惡性梗阻性黃疸的治療提出一個(gè)合理、個(gè)體、規(guī)范模式，使每一位患者得到最大利益。本研究將對有關(guān)現(xiàn)狀及發(fā)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 惡性梗阻性黃疸研究；手術(shù)治療；ERCP；PTCD

[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）24-29-03

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）主要為膽管癌、胰腺癌、肝癌及轉(zhuǎn)移性癌壓迫或侵犯膽總管、肝總管及左右肝管主干，導(dǎo)致膽管發(fā)生狹窄而引起膽汁淤積及肝功能損害，是臨床較為難治的一組疾病，對機(jī)體損害大。Jeremy 等[1-2]研究表明，臨床上80%的患者僅能行姑息性引流治療，剩下20%患者即使能行根治性手術(shù)，其5年生存率也僅為5%～8%。本研究擬就惡性梗阻性黃疸對機(jī)體損傷、臨床診斷及治療作一綜述。

1 惡性梗阻性黃疸對機(jī)體病理生理影響

惡性梗阻性黃疸常導(dǎo)致患者肝、腎功能損害，凝血功能障礙、免疫功能障礙及繼發(fā)感染等，如不進(jìn)行處理，患者往往不是死于癌腫廣泛轉(zhuǎn)移，就是死于惡性梗阻性黃疸引起的全身性病理生理損害。（1）肝細(xì)胞損傷：主要為膽汁酸、膽色素對肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。Makino等[3-4]研究表明，淤膽不僅直接造成肝細(xì)胞損傷，還可導(dǎo)致促肝再生相關(guān)因子表達(dá)的減弱和抑肝再生相關(guān)因子表達(dá)的增強(qiáng)，從而使肝細(xì)胞再生出現(xiàn)障礙。（2）凝血功能障礙：Olsson[5]等研究提示阻塞性黃疸時(shí)凝血活性增高、代償性抗凝能力增強(qiáng)、血管內(nèi)皮損傷造成血小板黏附能力增強(qiáng)可導(dǎo)致凝血功能障礙。（3）免疫功能障礙：細(xì)胞免疫功能障礙較體液免疫更為嚴(yán)重[6]。江濤等[7]研究表明其可能與高膽紅素、高膽汁酸血癥、內(nèi)毒素血癥有關(guān)。（4）腸道屏障損害：梗阻性黃疸導(dǎo)致的腸黏膜損傷是細(xì)菌/內(nèi)毒素移位的關(guān)鍵，缺少膽汁膽鹽對腸道細(xì)菌繁殖的抑制作用和對內(nèi)毒索的中和降解作用，使腸道細(xì)菌過度繁殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素[8]，Assimakopoulos等[9]檢測大鼠阻塞性黃疸10 d后門靜脈血中內(nèi)毒素水平，同時(shí)取小腸組織行病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)血中內(nèi)毒素水平增高、腸黏膜絨毛密度降低、黏膜變薄，證實(shí)了阻塞性黃疸可引起腸黏膜屏障損傷及內(nèi)毒素血癥。

2 惡性梗阻性黃疸的臨床診斷

由于本病多發(fā)于中老年，早期無特異性癥狀，一般就診時(shí)主要特征性表現(xiàn)為無痛性黃疸伴黃疸進(jìn)行性加重。其診斷需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合判斷。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：ALP、GGT及血清膽紅素進(jìn)行性升高以直接膽紅素升高為主對本病的診斷有一定的價(jià)值；而血清腫瘤相關(guān)抗原檢測如CAl9-9異常可提示腫瘤可能。但這些腫瘤相關(guān)抗原的診斷敏感性和特異性均不高。Turrini等[10]、Rothlin等[11]曾研究良性疾病中阻塞性黃疸的干擾導(dǎo)致CA19-9異常表達(dá)升高，從而不能作為有效區(qū)分良惡性腫瘤的標(biāo)志物。（2）影像學(xué)檢查：膽管擴(kuò)張或狹窄的部位、程度以及膽囊是否腫大則是判斷梗阻情況的關(guān)鍵。臨床上常用B超、CT、MRI、PTC、ERCP等影像學(xué)檢查。B超的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)問題，而確定問題則有待其他方法，近年也有新技術(shù)和研究如內(nèi)鏡與超聲的創(chuàng)造性結(jié)合（EUS）在最接近病變的部位進(jìn)行檢查，Chen等[12]報(bào)道用于壺腹周圍腫瘤的診斷，EUS優(yōu)于B超和CT；CT對梗阻性黃疸的定性和定位診斷的準(zhǔn)確率達(dá)80%～97%，對惡性梗阻性黃疸的診斷和指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇有較高的價(jià)值；MRI能準(zhǔn)確顯示膽道擴(kuò)張程度及梗阻的部位，能同時(shí)顯示膽管情況及膽管周圍實(shí)質(zhì)臟器情況[13]，而Halefoglu[14]研究表明MRCP結(jié)合MRI原始及增強(qiáng)圖像可提高診斷準(zhǔn)確率。姜戰(zhàn)武等[15]研究PTC及PTCB確診率（定位準(zhǔn)確率為92.9%，定性準(zhǔn)確率為85.7%）并不明顯優(yōu)越于無創(chuàng)的CT或MRI，且為有創(chuàng)操作，現(xiàn)臨床多已不用或僅作為PTCD的基礎(chǔ)步驟而應(yīng)用于臨床；ERCP不僅可達(dá)到影像學(xué)診斷目的，還可經(jīng)內(nèi)鏡收集膽胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、生化和酶學(xué)檢查，提高腫瘤檢出率和梗阻部位性質(zhì)的鑒別，有其獨(dú)特優(yōu)勢。

3 惡性梗阻性黃疸的治療方法

目前治療膽道惡性梗阻的方法主要包括外科手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下膽汁引流術(shù)。對于適當(dāng)方式的選擇，主要根據(jù)全身性因素以及病變部位、性質(zhì)和范圍，目前已基本形成共識，如果條件允許，盡可能的實(shí)施根治手術(shù)，無法根治的患者則可選擇姑息手術(shù)或引流治療。（1）外科手術(shù)治療：胰十二指腸切除術(shù)（PD）為惡性梗阻性黃疸根治性外科治療的經(jīng)典術(shù)式。但根治性手術(shù)治療指征較窄，大部分患者僅能行引流術(shù)[16]：膽腸Roux-en-Y吻合為姑息性減黃的經(jīng)典術(shù)式，但由于多數(shù)膽胰腫瘤患者全身情況差，對開腹手術(shù)較大創(chuàng)傷難以耐受。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，在腔鏡下完成膽管空腸Roux-en-Y吻合在技術(shù)上已成為可能，陸續(xù)有學(xué)者[17-19]報(bào)道了腹腔鏡膽總管空腸吻合術(shù)，此類手術(shù)通過微創(chuàng)完成，可以較好的減輕手術(shù)打擊，保證生存質(zhì)量，易于被患者接受。（2）PTCD：自1974年由Molnar和Stocknm創(chuàng)立了PTCD術(shù)，成為晚期不能手術(shù)切除患者的福音，PTCD可以減低膽管內(nèi)壓力，使肝細(xì)胞功能有所恢復(fù)；可以使含有大量內(nèi)毒素的膽汁引流至體外，減輕內(nèi)毒素血癥，其對MOJ無疑是一種改善患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間的有效手段。但其缺點(diǎn)也較明顯，主要是術(shù)后膽汁的大量丟失。針對這一情況，Chen[20]、Covey[21]等研究經(jīng)PTCD后在DSA下經(jīng)PTCD竇道植入膽道金屬架，將外引流轉(zhuǎn)化為內(nèi)引流，此種方法類似生理性膽汁引流，在傳統(tǒng)PTCD基礎(chǔ)上演進(jìn)為經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管術(shù)使梗阻性黃疸治療走上新的臺階。（3）ERCP：是針對梗阻性黃疸診斷和治療一體的措施，經(jīng)ERCP植入支架方便，創(chuàng)傷小，并且可以滿足不同經(jīng)濟(jì)條件的患者的需要。目前膽道支架按照制作材料通常可分為塑料支架和金屬支架兩大類，一般認(rèn)為塑料支架主要應(yīng)用在短期引流，如膽道良性狹窄和膽道惡性梗阻的術(shù)前治療；而金屬支架主要使用在需長期支架擴(kuò)張引流的患者，如不能根治的膽道惡性梗阻患者上；Sededund等[22]對兩種支架進(jìn)行療效比較的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，金屬支架與塑料支架在改善膽道惡性梗阻患者生存率方面雖無差異，但使用金屬支架可明顯延長支架開放時(shí)間，縮短住院天數(shù)，減少抗生素的使用、ERCP的次數(shù)，降低最終的醫(yī)療費(fèi)用等；而近年來Iaayama[23]、Brugge[24]等學(xué)者研制出了金屬篩孔上面覆蓋聚亞安酯被膜的支架稱之為覆膜金屬支架（covered metallic stent），它能夠阻止腫瘤的內(nèi)向型生長，有效阻止腫瘤向支架網(wǎng)眼內(nèi)生長，延長支架暢通引流時(shí)間，從而延長支架留置時(shí)間。周毅[25]、Suk[26]等學(xué)者研究將放射性物質(zhì)添加到支架內(nèi)形成一種放射性支架，使支架具有放射性，從而達(dá)到一種局部放療的效果，延緩腫瘤生長，延長支架通暢時(shí)間；ERCP作為內(nèi)引流術(shù)一種，可重復(fù)置入支架，操作性好，具有較好的治療效果。

綜上所述，對于臨床上較為難治的惡性梗阻性黃疸，筆者需要綜合影像學(xué)和各種實(shí)驗(yàn)室技術(shù)提高早期診斷率，根據(jù)病情、適應(yīng)證選擇最合適的治療方案，進(jìn)而試圖為惡性梗阻性黃疸的治療提出一個(gè)規(guī)范模式，使每位患者盡可能得到合理、個(gè)體、規(guī)范化的治療，使患者獲得最大利益。

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