兩種不同切口白內障超聲乳化術后的臨床療效比較

[摘要] 目的 比較分別采用透明角膜切口和改良角鞏膜切口的白內障患者術后療效及并發癥情況。 方法 研究共納入80例共90只眼年齡相關性白內障患者進行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術。根據手術切口的類型，將其分為兩組：A組為透明角膜切口，40例共42眼；B組為改良角鞏膜切口，40例共48眼。對患者術后的視力、散光及并發癥情況等隨訪3個月，用SPSS 17.0對數據進行統計分析。 結果 兩組患者術后視力及角膜散光比較，差異均無統計學意義，但采用透明角膜切口組的術后早期并發癥均較采用改良角鞏膜切口組重，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 在以后的白內障超聲乳化術中，改良角鞏膜切口可能是一種更為理想手術切口方式。

[關鍵詞] 白內障；超聲乳化術；透明角膜切口；改良角鞏膜切口

[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-38-03

白內障是我國老年人口致盲的主要病因，目前尚無明顯療效的藥物治療，手術成為其唯一的治療方法。而白內障超聲乳化技術近年來在我國發展迅速，已成為現代最常用的白內障手術方法，其手術切口方式多種，透明角膜切口和改良角鞏膜切口為主要方式[1]。為比較這兩種切口優劣，筆者在白內障超聲乳化手術中分組采用此兩種切口，并對兩者術后視力、角膜散光、手術并發癥等進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者選擇所在單位自2010年10月～2011年3月行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術患者80例共90只眼，其中男37例（43只眼），女43例（47只眼），年齡56～89歲，平均（70.6±8.5）歲，均為年齡相關性白內障。全部患者隨機分成兩組：A組40例（42只眼），采用透明角膜切口；B組40例（48只眼），采用改良角鞏膜切口。排除具有角膜病、葡萄膜炎、青光眼、內眼手術史患者。

1.2 手術方法

手術均在愛爾卡因表面麻醉下進行，由同一位手術醫生完成。A組先用3.0 mm日本馬尼超聲乳化刀在11點方位角膜緣上作3.0 mm角膜板層切口，約1/2角膜厚度，然后平行角膜，在角膜板層行進2 mm后平行虹膜面穿刺入前房，形成3層面透明角膜隧道切口。B組先在11點方位角膜緣后3 mm弧形剪開結膜及其下筋膜4 mm，向前分離至角膜緣，暴露鞏膜，3.0 mm日本馬尼超聲乳化刀在11方位角膜緣后1 mm作3.0 mm鞏膜板層切口，約1/2鞏膜厚度，然后平行鞏膜，在鞏膜角膜板層行進2 mm后平行虹膜面穿刺入前房，形成一個3層面角鞏膜隧道切口。此后兩組操作相同：前房注入粘彈劑透明質酸鈉，15度日本馬尼刀2點角膜緣作角膜輔助切口，撕囊鑷作5.5 mm前囊連續環形撕囊，水分離，使用美國愛爾康公司Laureate超聲乳化儀，垂直劈核，乳化，I/A吸除晶狀體皮質，再向前房注入粘彈劑透明質酸鈉，撐開晶體囊袋，推注器將人工晶體（美國AAREN）注入晶體囊袋內，吸除粘彈劑，切口水化使切口密閉，輔助切口注水使前房形成，術畢。0.5%聚維酮碘溶液沖洗結膜囊后大量生理鹽水快速沖洗。植入的人工晶體度數根據角膜曲率計（YZ38型）及眼科A/B超（SW2100）所測量數值，經驗公式SRK-T計算，選擇-0.5D以內最小屈光度數。角膜地形圖（SW6000）

測量角膜散光。術后將兩組的各種觀察數據進行比較。

1.3 統計學處理

所有數據資料均使用SPSS17.0統計軟件進行分析。兩組間角膜散光分析采用獨立樣本t檢驗，兩組間裸眼、矯正遠視力及并發癥比較分析采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間療效比較

兩組術后裸眼遠視力和最佳矯正遠視力，以及角膜散光比較，結果均提示，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組間并發癥比較

兩組術后刺激癥狀、異物感及切口水腫情況比較，差異有統計學意義（P=0.032）。見表3。術后兩組各出現2例角膜輕度水腫，都為Ⅳ級硬核患者，給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，3天內均消退。兩組術中、術后未出現切口滲漏、虹膜損傷、后彈力層脫離、角膜失代償、眼內炎等并發癥。

3 討論

白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術因具有手術時間短，創傷小，視力恢復快及術后并發癥少等優點[2]，目前已成為白內障首選手術方法。術后視力仍是白內障手術的主要目標，而角膜散光對視力的影響已成為白內障術后裸眼視力不理想的主要因素之一[3]。手術切口能造成角膜形態改變而引起一定的手術源性散光，其大小與手術切口的位置、大小、縫合方式等密切相關，與切口長度呈正相關，與切口距離角膜中央的距離呈負相關。切口越小，越遠離角膜，引起的角膜散光越小[4]。目前，超聲乳化設備不斷更新，醫生的手術技巧不斷改進，手術切口越來越小，對散光的影響也越來越小。3 mm透明角膜切口，甚至更小的切口，切口小并且穩定，對角膜緣形態及角膜散光幾乎不產生影響[5]。王飛等[6]報道2.6 mm角鞏膜隧道切口和2.6 mm角膜切口各階像差均無明顯變化。本研究中兩組術后散光結果比較也印證以上觀點。雖然術后早期因切口水腫和重力等影響，角膜散光稍有增加，但隨著切口的愈合，水腫的消退，散光逐漸減小，最終接近患者原有角膜散光。

透明角膜切口，因其具有明顯諸多優點，如表面麻醉即可手術，切口易于暴露，不受瞼裂眶高影響，不出血，手術方便快捷，術后散光小，視力恢復快，近來已受到越來越多眼科醫生的青睞[7]。但白內障超聲乳化手術透明角膜切口的廣泛應用，同時也增加了白內障術后眼內炎的發病率。Cooper BA[8]稱，角膜透明切口使白內障術后感染眼內炎的患者至少增加了3倍，考慮與切口因素有關，因其發現眼內炎患者中有50%角膜透明切口愈合不良。筆者透明角膜組術后雖未發現切口滲漏、閉合不良等并發癥，但術中發現，透明角膜切口均需切口水化，甚至多次水化才能達到切口水密，而角鞏膜切口一次水化即可，部分患者無需水化即達水密狀態，由此證明角鞏膜切口密閉性更好。另外角膜是人體最敏感的區域，有豐富的神經末梢，對冷熱覺、觸覺和痛覺敏感。而透明角膜切口容易造成手術切口外口對合不平整，恢復慢，加上術后瞬目動作反復摩擦，造成患者術后易出現刺痛及異物感[9]。筆者把結膜瓣切口從角膜緣改為角膜緣后3 mm，使切口后移，減少了瞬目時瞼緣對切口的摩擦，也減少了角鞏膜切口暴露于結膜瓣外的可能，使結膜瓣遮蓋更緊密，既增加了手術安全性，又減少了術后刺痛及異物感等刺激癥狀。術中偶有灌注液倒灌結膜下出現“氣球樣”水腫，影響視野。避免的關鍵是結膜切口應略大于角鞏膜切口，切口兩側筋膜組織要徹底分離。

透明角膜切口和角鞏膜切口之所以成為目前白內障超聲乳化手術的最主要常用切口，都是較理想的切口，各有優缺點[10]。筆者認為眼科醫生應根據患者具體病情、眼部條件及自身手術技巧、習慣等選擇最適合的手術切口，如患者存在青光眼術后結膜濾過泡、眼窩凹陷、瞼裂過小、凝血功能障礙等影響角鞏膜切口制作或手術操作時可選擇透明角膜切口。對于改良角鞏膜切口，由于同樣可以表麻下手術，無需止血，基本不增加手術時間，鞏膜切口表面有結膜緊密覆蓋，即增加了手術的安全性，又減少了術后刺激癥狀及并發癥的可能，所以擁有更廣泛的適應證。同時角鞏膜切口使術者對并發癥的處理具有更多的選擇性，若術中出現晶體懸韌帶斷裂、后囊膜破裂、晶體核硬度過高等困難，無法保證超聲乳化手術安全進行時，可擴大切口改行白內障囊外摘除，這對于初學者來說尤為重要。在防盲工作中，大量的患者需植入非折疊型人工晶體，改良角鞏膜切口白內障超聲乳化手術亦較透明角膜切口手術顯示出更好的優越性[11]。

綜上所述，改良角鞏膜切口的白內障超聲乳化人工晶體植入術與透明角膜切口手術相比，既不增加操作難度，又提高了預防感染和遇特殊情況需擴大切口時的安全性，減少了術后刺激癥狀及并發癥，是一種比透明角膜切口更為理想的白內障超聲乳化手術切口，值得在眼科臨床中大力推廣。

[參考文獻]

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