STARR在排便障礙綜合征治療中的應(yīng)用

[摘要]目的 探討肛腸吻合器直腸切除術(shù)治療排便障礙綜合征的臨床療效。 方法 對(duì)24例排便障礙綜合征患者經(jīng)肛腸吻合器直腸切除術(shù)手術(shù)治療后的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 22例患者排便困難癥狀明顯改善，2例無(wú)效。 結(jié)論 STARR手術(shù)是治療排便障礙綜合征療效顯著、安全可靠的新方法。

[關(guān)鍵詞] STARR手術(shù)； 排便障礙綜合征

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）24-51-02

羅馬Ⅲ便秘診治標(biāo)準(zhǔn)將以往出口梗阻型便秘命名為排便障礙綜合征（obstrueted defeeation syndrome，ODS）。大約50%的便秘患者存在ODS，特別是老年女性患者[1-2]，ODS是以：（1）排便費(fèi)力延遲；（2）便意頻頻；（3）需手指經(jīng)陰協(xié)助排便；（4）盆底墜脹感或會(huì)陰疼痛；（5）排便不盡感；（6）入廁時(shí)間延長(zhǎng)；（7）口服瀉藥或灌腸排便為主訴的慢性頑固性便秘。到目前為止，一系列外科手術(shù)方法包括經(jīng)陰道，經(jīng)直腸，聯(lián)合腹陰部的方法已經(jīng)被用作治療ODS，但是，沒有一種方法能夠取得整體上的優(yōu)勢(shì)，是因?yàn)椴煌愋褪中g(shù)方法的高并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率的影響。經(jīng)肛腸吻合器直腸切除術(shù)（staple transanal rectal resection，STARR）是意大利學(xué)者Longo提出的用于治療ODS的新手術(shù)方式[3]，該術(shù)式采用兩把PPH吻合器，分別切除中下段直腸前壁突出黏膜及后壁冗長(zhǎng)脫垂的全層腸黏膜及部分肌組織，達(dá)到恢復(fù)直腸正常解剖和功能目的。此術(shù)式具有臨床效果好、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。筆者所在科室2010年6月～2011年12月采用STARR治療ODS 24例，隨訪6個(gè)月以上，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2010年6月～2011年12月收治24例ODS患者，均為女性，年齡40～65歲，平均（51.0±10.4）歲，患者均有ODS的主訴癥狀，影響日常生活，有強(qiáng)烈手術(shù)意愿，術(shù)前行排糞造影證實(shí)中重度直腸前突合并黏膜脫垂，經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)排除慢傳輸性便秘，行結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸炎癥、腫瘤。

1.2 STARR的手術(shù)指征

（1）排便費(fèi)力或延遲；（2）排便不盡感；（3）需用手指協(xié)助

排；（4）入廁時(shí)間過長(zhǎng)；（5）排便前或排便后便意頻頻；（6）需用瀉藥或灌腸排便；（7）盆底墜脹，直腸不適和會(huì)陰疼痛；（8）排糞造影示：中、重度直腸前突（突出超過3 cm）及黏膜脫垂；（9）自愿要求手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)絕對(duì)禁忌證

會(huì)陰部感染（膿腫、肛瘺）；炎性腸病（包括直腸炎）；直腸腫瘤；直腸陰道瘺；直腸全層外脫垂；肛門失禁；吻合器不能插入的肛門狹窄；沒有與排便梗阻綜合征（ODS）相符合的解剖或生理學(xué)異常；直腸或直腸周圍顯著纖維化；曾行直腸吻合術(shù)者。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前24 h流食、灌腸準(zhǔn)備；術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

1.5 手術(shù)方法

腰麻或硬膜外麻醉，折刀位或截石位，常規(guī)消毒鋪單，注意陰道及直腸的消毒，2把PPH吻合器及壓舌板。STARR手術(shù)步驟：用帶石蠟油的擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，將肛門鏡縫扎4針固定于臀部，在縫合器視野下，觀察直腸前突和后壁黏膜脫垂的程度，于直腸前突的最高點(diǎn)、中點(diǎn)及最低點(diǎn)自9點(diǎn)到3點(diǎn)分別縫合半荷包；將壓舌板自肛門鏡外側(cè)貼直腸后壁插入直腸遮擋后壁黏膜，防止吻合器閉合時(shí)將后壁黏膜一并切割，置入吻合器釘座，將3根荷包線繞釘座連桿分別收緊打結(jié)，連接吻合器手柄，自側(cè)孔引出打結(jié)線，輕輕拉緊，旋緊吻合器，做陰道指診確定吻合器未含入陰道后壁，擊發(fā)后，取出吻合器，檢查吻合口，活動(dòng)性出血點(diǎn)用1號(hào)絲線行“8”字縫扎止血；剪開吻合口末端黏膜連接處。同理，于脫垂最嚴(yán)重的直腸后壁的最高點(diǎn)、中點(diǎn)及最低點(diǎn)自截石位3點(diǎn)到9點(diǎn)（順時(shí)針）在黏膜層作半荷包，同法行后壁黏膜的切除吻合，將2個(gè)吻合口連接處形成的“貓耳朵”狀黏膜隆起1號(hào)絲線行“8”字縫合包埋加強(qiáng)腸壁，查無(wú)活動(dòng)性出血后，創(chuàng)面放置腎上腺素棉球或凡士林油砂壓迫止血，術(shù)畢。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

判定標(biāo)準(zhǔn)是參照趙征元等提出的ODS療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）治愈。每日排便1～2次，5 min左右能排盡。直腸指診：直腸前壁袋狀凹陷消失，無(wú)糞塊積存，肛管測(cè)壓的壓力恢復(fù)正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)正常，肛管狹窄消失，鋇劑完全排空。（2）好轉(zhuǎn)。 2～3 d排便1次，每次排便的時(shí)間較前縮短，排便規(guī)律不明顯，間斷用瀉藥，偶有腹脹。直腸指診：直腸袋狀凹陷消失，有少量的糞塊積存，肛管壓力恢復(fù)正常。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管狹窄消失，鋇劑基本排空。（3）無(wú)效。癥狀同術(shù)前。直腸指診：直腸袋狀凹陷消失，壺腹部有糞塊積存，肛管壓力同術(shù)前。排糞造影：直腸功能解剖恢復(fù)，肛管內(nèi)仍有輕度狹窄，鋇劑不能完全排空。

2 結(jié)果

24例均手術(shù)成功，臨床癥狀治愈18例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，手術(shù)時(shí)間為40～65 min，平均（50.1±11.0）min，住院時(shí)間5～7 d，術(shù)后有尿潴留12例，行留置導(dǎo)尿后緩解，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有肛門刺激癥狀者10例，3個(gè)月刺激癥狀消失，術(shù)后無(wú)感染、大出血、肛門失禁及狹窄，無(wú)直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，18例排便困難癥狀緩解，排便較術(shù)前暢通，肛門堵塞感消失，4例需要間斷口服緩瀉藥物，自訴便秘癥狀明顯減輕；直腸指診示直腸袋狀凹陷明顯變淺4例，消失18例；術(shù)后3個(gè)月排糞造影均顯示前壁輕微突出，平均深度由4.2 cm降至1.5 cm。2例自訴排便困難癥狀未見緩解，排糞造影也較術(shù)前變淺。

3 討論

排便障礙綜合征有直腸前突、直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊等3種不同的動(dòng)力學(xué)形態(tài)，傳統(tǒng)直腸固定術(shù)可以糾正直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊，但是沒法修補(bǔ)直腸前突，而直腸固定術(shù)妨礙了下端直腸的正常生理運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致術(shù)后糞便嵌頓的高發(fā)。經(jīng)直腸或經(jīng)陰的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)了直腸前突，但是對(duì)直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊無(wú)效，部分文獻(xiàn)報(bào)道前突修補(bǔ)甚至加重ODS，綜上所述，幾種傳統(tǒng)手術(shù)只能糾正直腸黏膜脫垂或直腸前突其中之一的解剖異常，但是許多患者因同時(shí)存在上述兩種病因，而導(dǎo)致療效欠佳[4-5]。中、重度ODS保守治療療效多不理想，手術(shù)是目前臨床上最行之有效的治療方法[6-7]。STARR手術(shù)通過切除直腸前后壁多余冗長(zhǎng)的黏膜全層及部分肌組織，從解剖上糾正直腸黏膜脫垂和直腸前突，重建直腸壁正常的連續(xù)性，恢復(fù)直腸正常解剖和功能，因此，筆者認(rèn)為STARR手術(shù)提供了合理有效的治療方式。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的學(xué)者中，Renzi等[8]認(rèn)為STARR治療ODS有效率可達(dá)88％～95％，且術(shù)后并發(fā)癥較少。Zhang等[9]研究了50例患有直腸前突或直腸內(nèi)套疊的患者，90％的患者STARR術(shù)后12個(gè)月便秘癥狀得到明顯改善，其中80％的患者感到滿意，通過查閱相關(guān)臨床資料并結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為STARR手術(shù)是一種安全有效、并發(fā)癥相對(duì)較少、較符合生理的手術(shù)。值得大家注意的是，盡管STARR有諸多優(yōu)點(diǎn)，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，ODS的病因非常復(fù)雜，它是盆底多種異常共同作用的結(jié)果，STARR能同時(shí)糾正直腸前突和直腸內(nèi)套疊，但是對(duì)其他的盆底異常卻無(wú)效。入選病例中，2例無(wú)效患者可能合并其他的盆底異常情況，導(dǎo)致術(shù)后便秘未見緩解。另外，臨床上觀察到部分患者重度直腸前突患者無(wú)明顯臨床癥狀；相反，有一部分患者僅有輕度直腸前突，卻有明顯便秘癥狀，因此，STARR手術(shù)雖然是一個(gè)安全有效的手術(shù)方式，就如同吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）一樣不能無(wú)限擴(kuò)大手術(shù)指征，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，才能取得滿意的臨床療效。

雖然STARR手術(shù)在臨床上取得了良好的短期療效，但該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外開展時(shí)間均較短，長(zhǎng)期術(shù)后效果隨訪的文獻(xiàn)報(bào)道還比較少，所以還需要對(duì)該術(shù)式的長(zhǎng)期療效、安全性、并發(fā)癥及應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行更加系統(tǒng)全面的臨床觀察和研究，才能提供更客觀和詳實(shí)的臨床數(shù)據(jù)。

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