腹腔鏡子宮肌瘤剔除術40例臨床分析

[摘要] 目的 總結40例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的手術經驗及應用價值。 方法 選取因子宮肌瘤行肌瘤剔除術患者80例，隨機數字表法隨機分為腔鏡組和開腹組，每組各40例。比較兩組患者術中出血量、手術時間、排氣時間、術后病率、手術并發癥發生率，術后殘留及術后復發情況。 結果 腔鏡組和開腹組在術中出血量、手術并發癥發生率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與開腹組相比，腔鏡組手術時間較長，排氣時間較短，術后病率較少，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均無術后殘留及術后復發情況。 結論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有切口美觀、創傷小、術后恢復快等優點，但尚不能完全取代開腹手術，選擇恰當的病例，術者操作熟練是手術成功的關鍵。

[關鍵詞] 腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術；微創手術

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-121-02

既往對有手術指征的子宮肌瘤患者多行開腹子宮肌瘤剔除術（transabdominal myomectomy，TAM）[1]，隨著微創外科理念的興起，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM）[2]在臨床上逐漸應用。近年來，筆者所在醫院婦產科應用LM治療子宮肌瘤40例，并與同期行TAM治療子宮肌瘤的患者進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月于筆者所在醫院婦產科因子宮肌瘤行肌瘤剔除術的患者80例，均已婚，年齡25～50歲，平均（32.5±6.8）歲。納入標準：（1）術前行超聲檢查明確肌瘤大小、數目、部位，手術指征明確，無手術禁忌證；（2）肌瘤數目＜3個，位于漿膜下及肌壁間，直徑均＜6 cm，子宮＜如孕9周；（3）行宮頸液基薄層細胞學排除宮頸惡性病變。排除標準：（1）既往盆腔手術史；（2）合并卵巢、輸卵管及其他子宮疾病；（3）妊娠。應用隨機數字表法將患者隨機分為腔鏡組和開腹組，每組各40例。兩組患者在年齡、肌瘤大小、肌瘤個數、肌瘤部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

腔鏡組患者采用氣管插管全身麻醉，頭低足高體位，在臍輪下緣切口1 cm，建立氣腹，置入鏡體，選擇臍輪、右下腹麥氏點、左下腹對稱右麥氏點為穿刺點。在肌瘤周圍注入垂體后葉素6 U，電刀切開子宮漿膜層及肌層達瘤體，大抓鉗抓住瘤體，剔除肌瘤，可吸收線連續縫合，剔除的瘤體由旋切器旋碎后取出。開腹組患者采用腰硬聯合麻醉，仰臥位，常規開腹，進入腹腔，探查后于肌瘤突出處縱行切開子宮漿膜層及肌層，深達瘤體，剔除肌瘤，縫合關腹[3]。

1.3 指標檢測及術后隨訪

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、排氣時間、術后病率及手術并發癥發生率。術中出血量：腔鏡組以吸出液總量-沖洗液總量，開腹組以吸出總量+浸透紗布總數×紗布浸透前后質量差，以1.05 g血換算為1 mL。手術時間：手術開始到手術結束計時。排氣時間：手術結束至患者第一次排氣的時間。術后病率：術后24 h連續2次間隔4 h體溫超過38℃，但無明顯感染依據。手術并發癥：術中臟器損傷、術后尿潴留、感染。術后每月均定期門診隨訪，所有患者均隨訪至少6個月。術后殘留：術后3個月超聲檢查2次或2次以上發現肌瘤；術后復發：術后3個月超聲檢查未發現肌瘤，而術后6個月超聲檢查發現肌瘤。

1.4 統計學處理

采用SPSS14.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后情況

兩組患者手術均獲成功，腔鏡組無一例中轉開腹。腔鏡組和開腹組在術中出血量、手術并發癥發生率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與開腹組相比，腔鏡組手術時間較長，排氣時間較短，術后病率較少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 隨訪情況

隨訪6個月，兩組患者均無一例術后殘留、術后復發。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤之一，其發生率約為20%～30%，隨著人們保健意識的增強及各種檢查手段的普及運用，其檢出率越來越高[4]。子宮肌瘤多數無明顯癥狀，少數患者可出現腹痛、經量增多、不規則陰道流血等癥狀，肌瘤較小、無明顯癥狀時多采取觀察處理，但當有明顯癥狀且肌瘤增大時常需手術治療。手術是治療子宮肌瘤的標準療法。肌瘤剔除術不僅維持子宮的生理功能，保持了盆底的解剖結構，還對下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的影響較小[5]。相比傳統的開腹術式，LM具有切口隱蔽且較小、術后排氣早、術后恢復快等優點。本研究顯示，與開腹組相比，腔鏡組排氣時間較短，術后病率較少。但腔鏡組手術時間較長，其原因與LM鏡下縫合、鉆取子宮肌瘤較費時，以及醫療器械的配置、術者的熟練程度有關，相信隨著醫療器械的改進及術者操作的熟練，手術時間將有會縮短。

盡管LM優勢較多，但LM尚不能完全代替TAM[6]，開腹手術可不受肌瘤大小、部位、數目的限制，且開腹手術時術野清晰，可通過手的觸摸將術中無法肉眼發現的小肌瘤剔除，可有效地降低術后殘留及術后復發，據文獻報道LM術后殘留率為2.6%，術后復發率為11.1%[7]，本研究中未發現術后殘留及術后復發，其原因與術前仔細超聲檢查、手術適應證選擇恰當、術中對超聲情況進行仔細核對有關。

文獻中時有報道LM中轉開腹，且中轉率報道各不相同，其原因與病例的選擇及術者經驗有關。筆者所在科室開展此術式時間尚不長，為保證手術成功，對LM的適應證選擇較為謹慎，因此目前尚無一例中轉開腹發生。筆者所在科室LM適應證為肌瘤數目小于3個，位于漿膜下及肌壁間，直徑均小于6 cm，術者操作嫻熟時可適當放寬適應證。是否中轉開腹取決于病變的嚴重程度及術者的經驗，中轉開腹并不是手術的失敗，只是手術適應癥的選擇欠妥當，是對患者負責的必要手段，切忌腹腔鏡下勉強行肌瘤剔除術而造成嚴重并發癥。

本研究表明，LM具有切口美觀、創傷小、術后恢復快等開腹手術不可比擬的優點。但是傳統的TAM亦有其應用價值。選擇恰當的適應證，術者熟練掌握腹腔鏡手術技能是LM成功的關鍵所在。相信隨著腹腔鏡器械的改進及術者經驗的提高，LM具有更廣闊的前景。

[參考文獻]

[1] Mukhopadhaya N，De Silva C，Manyonda IT.Conventional myomectomy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2008，22（4）：677-705.

[2] Lee CL，Wang CJ.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2009，48（4）：335-341.

[3] McIlveen M，Li TC.Myomectomy：a review of surgical technique[J].Hum Fertil（Camb），2005，8（1）：27-33.

[3] Parker WH.Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy[J].Clin Obstet Gynecol，2006，49（4）：789-797.

[4] Frishman GN，Jurema MW.Myomas and myomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（5）：443-456.

[5] Hurst BS，Matthews ML，Marshburn PB.Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas[J].Fertil Steril，2005，83（1）：1-23.

[6] Luciano AA.Myomectomy[J].Clin Obstet Gynecol，2009，52（3）：362-371.

[7] 李孟慧，冷金花，史精華，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后殘留、復發及妊娠結局的比較[J].中華婦產科雜志，2011，46（9）：669-673.