循證護理在宮外孕保守治療過程中的應用

[摘要] 目的 評價循證護理在異位妊娠保守治療患者治療和護理中的作用。 方法 選取筆者所在醫(yī)院2009年1月～2011年12月120例異位妊娠保守治療患者的臨床資料。將120例患者隨機分為循證護理組60例和常規(guī)護理組60例，比較兩組患者對本病的相關知識的知曉情況和治療效果。 結果 循證護理組對本病的相關知識的知曉情況明顯高于常規(guī)護理組，且循證護理組治療效果優(yōu)于常規(guī)護理組。 結論 循證護理能使患者及家屬掌握宮外孕的知識，消除心理顧慮，增強遵醫(yī)行為和治療信心，提高治療效果和護理質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 循證護理；宮外孕；保守治療

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-137-04

異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔以外的異常妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠是嚴重危害婦女生命和健康的疾病，近年來發(fā)病率有明顯上升的趨勢，據統計占妊娠總數的1.5％。異位妊娠傳統的治療方法是行患側輸卵管切除術。近10年來由于陰道超聲診斷技術的改進，血β-HCG測定靈敏度的增強以及婦科醫(yī)師對異位妊娠警惕性的提高，大部分的異位妊娠可以在未破裂時得以診斷。早期診斷為異位妊娠保守治療創(chuàng)造了條件，自日本學者Tanaka等[1]于1982年開創(chuàng)甲氨蝶呤（MTX）治療間質部輸卵管妊娠的先河后，探索更優(yōu)方案的藥物治療方法從未停止過。保守治療使患者避免了因傳統手術而承受的創(chuàng)傷和痛苦，杜絕了術后并發(fā)癥，減少了治療費用，同時也最大限度地保全了患者的生育功能。因此目前處理更多地趨向于藥物保守治療。但整個過程需要患者密切配合，患者遵醫(yī)行為的建立是保障治療成功的關鍵。為了提高護理質量，筆者所在醫(yī)院針對異位妊娠患者常見的護理問題，進行了循證討論、分析，制訂出循證護理措施，結果表明循證護理能使患者及家屬掌握宮外孕的知識，增強遵醫(yī)行為，提高治療效果和護理質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年12月筆者所在醫(yī)院收治的未破裂型輸卵管妊娠120例，均采用藥物保守治療，隨機分為兩組，循證護理組60例，常規(guī)護理組60例，兩組患者的年齡、病情、病程及文化程度差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者年齡17～44歲，平均（28.26±1.05）歲；停經32～61 d，平均（44.3±2.8） d；β-HCG值2 010～2 988 mIU/mL，高于以血β-HCG值2 000 mIU/mL定為保守治療界值[2]，低于3 000 mIU/mL，因Dilbaz認為血β-HCG值＞3 000 mIU/mL為藥物保守治療禁忌證[3]；包塊最大50 mm×45 mm×42 mm，最小22 mm×11 mm×10 mm；有人工流產史64例，占53.3％；有上環(huán)或結扎史90例，占75％；有盆腔炎史者32例，占26.67％。

1.2 方法

1.2.1 保守治療方法 米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，H10950347）和甲氨蝶呤（MTX）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32026443）聯合中藥宮外孕湯。口服米非司酮50 mg，每日2次，1次/12 h；甲氨蝶呤50 mg單次肌肉注射，用藥后嚴密觀察血壓、脈搏、腹痛及陰道出血情況，治療后第4、7日復查血β-HCG，如高于入院時或下降＜15％，則第7天重復給藥1次，即再次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg；然后每周重復測血β-HCG，直到血β-HCG降至5 mIU/mL。待血β-HCG＜500 mIU/mL后給予具有活血化瘀作用的中藥宮外孕湯，方劑組成：赤芍15 g，丹參15 g，桃仁9 g，枳實6～9 g，厚樸6～9 g，玄胡9 g，歸尾9 g，水煎服，每日1劑，連服7 d，復查B超，若包塊直徑＞20 mm則再服藥7 d，以后每周復查B超及血β-HCG，直至血β-HCG降至正常，盆腔包塊消失。整個過程約需3～5周。在治療期間，若β-HCG值仍不斷升高或維持高值不下降，盆腔包塊增大；或出現下腹劇烈疼痛，腹腔多量流動性血液，有血液動力學改變，則隨時急診行手術治療。

1.2.2 循證護理措施 常規(guī)護理組按異位妊娠保守治療護理常規(guī)進行護理。循證護理組在常規(guī)護理的基礎上進行系統、全面的健康教育、護理干預及病情觀察，主要從以下幾個方面進行。

1.2.2.1 成立循證護理小組，確定護理問題 循證護理小組由責任護士、質控護士和護士長組成，成員均接受過循證培訓。小組動態(tài)觀察和掌握患者現存或潛在的危險因素，充分獲取并利用醫(yī)療護理證據和資源，針對患者情況，提出患者的護理問題：（1）相關知識缺乏；（2）恐懼焦慮情緒；（3）胃腸道反應；（4）有腹腔內出血的潛在危險，宮外孕妊娠囊破裂。（5）病情觀察及出院指導。

1.2.2.2 循證支持 應用書刊、網絡查找宮外孕保守治療的護理方面的文獻以找到來源于研究領域的實證。具體步驟為：（1）利用中文科技資料目錄檢索國內文獻，了解相關信息和知識；（2）審慎地從文獻題錄中篩選出最重要的題錄；（3）根據此題錄查找原文或用萬方數據庫查找全文并閱讀從中找到證據；（4）對同類的文獻結論進行綜合評價，結合臨床經驗和患者的實際需求，制訂最佳護理方案。

1.2.2.3 護理實施 循證問題1：相關知識缺乏。循證支持：通過查閱文獻獲知，80％宮外孕患者缺乏正確的妊娠知識教育及有關的衛(wèi)生常識，不知曉宮外孕的發(fā)生機制、保守治療的機理和方法及治療期間的注意事項等[4]。有研究表明，醫(yī)務人員如果不重視健康知識的教育，患者不知曉相關知識，則嚴重影響治療效果。干預措施：認知指導，告知宮外孕保守治療的方法及時間、常用輔助檢查的項目及檢測意義、保守失敗及手術的可能及對以后生育的影響。告知藥物治療的有關知識、療效及可能出現的副反應以及應對方法。使患者對疾病有初步的認識，不盲目樂觀與過度焦慮，積極配合和接受治療。教會患者觀察腹痛與陰道出血情況。有異常情況及時呼叫。

循證問題2：恐懼焦慮情緒。循證支持：通過查閱文獻獲知，宮外孕患者普遍存在不同程度恐懼、焦慮、自卑等情緒，如果不重視心理護理，將會影響治療效果。干預措施：（1）消除患者的恐懼心理。患者入院后，熱情接待，主管醫(yī)生、護士向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境，消除緊張感，向患者介紹藥物保守治療時的副反應，幫助患者配合治療。建立良好的護患關系。尊重患者，經常與患者接觸交談，了解其思想情況，耐心解答患者的提問，態(tài)度和藹，熱情大方，關心患者疾苦，使患者獲得親切感和安全感。另外，護理人員整潔端莊的儀表、敏捷熟練的操作技術可增加患者的信任感。（2）解除憂慮心理。給患者進行女性生殖系統解剖知識、性知識及宮外孕相關知識教育。近年來由于輔助檢查技術的提高，為宮外孕的早期確診提供了依據，為早期治療提供了良好的指導，保守治療是通過藥物殺胚的方式殺死滋養(yǎng)細胞，使患者免去手術的痛苦，而且節(jié)省了醫(yī)療費用，出現較重的反應可停藥或減少劑量，做好未生育患者的護理。保守治療療程較長，效果不是立竿見影，有時血β-HCG下降不明顯甚至反跳上升，反跳現象可持續(xù)時間為7 d[5]，患者容易失去治療信心，要幫助她們講解反跳現象的原因，分散注意力，病房環(huán)境應保持安靜、有序，護士以親切的態(tài)度、切實的行動贏得患者及家屬的信任，介紹保守治療成功病例，以增強信心，積極配合治療和護理。對未婚有性交史的年輕女患者，應避免語言的不良刺激，并為患者保守秘密。（3）消除自卑心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要讓患者懂得生活的意義，為了事業(yè)和家庭去戰(zhàn)勝疾病、治療疾病，要鼓勵患者，增加患者對治療的信心。指導家屬積極參與，協助安排患者的日常生活及治療，使其愉快地接受治療，讓患者消除悲觀、絕望心理，重新塑造自我。

循證問題3：胃腸道反應。循證支持：通過查閱文獻獲知，MTX和米非司酮都能引起胃腸道反應。有文獻表明，宮外孕保守治療中消化道反應發(fā)生率60％，口腔潰瘍16％，肝損害10％，因此必須做好口腔護理及胃腸道護理，以降低其發(fā)生率[6]。干預措施：（1）用藥觀察與指導：①MTX用藥期間的觀察和護理：MTX一般的不良反應有胃腸道反應、口角炎、脫發(fā)、皮疹等，嚴重不良應主要有肝腎毒性損害反應、血細胞減少，應常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能；常規(guī)口腔清潔護理，飯前，飯后漱口。鼓勵患者進食，給予溫涼的流質，避免剌激性的食物，并用軟毛牙刷刷牙，多說話，勤飲水，促進咽部活動，減少咽部損傷引起的充血水腫，惡心、嘔吐時肌注或靜滴胃復安。②米非司酮用藥期間的觀察和護理：米非司酮應空腹服用及服用前后2 h禁食，以減輕胃腸反應，需按時服藥，1次/12 h，維持血液中藥物的有效濃度，主要副作用是胃腸道反應，多數癥狀較輕，無需處理，較重者可對癥處理。（2）飲食護理：患者應攝取足夠的營養(yǎng)物質，尤其是富含鐵蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。便秘者可以服用蜂蜜水和香蕉；消化道反應重時飲食宜清淡易消化；有口腔潰瘍者除加強口腔護理外飲食宜清淡忌辛辣刺激。化療期間囑患者多飲水，降低藥物在腎中的濃度，減少腎臟損害。

循證問題4：有腹腔內出血的潛在危險，宮外孕妊娠囊破裂。疾病突發(fā)對生命的威脅。循證支持：通過查閱大量文獻獲知，約半數以上的宮外孕妊娠囊破裂都存在腹部壓力增大的誘因，其中2/3是由于用力大便引起，1/3是由于下蹲及提重物等因素引起。干預措施：指導患者臥床休息，避免腹部壓力增大，禁忌灌腸，保持大便通暢，增加纖維素食物的攝入，必要時予以理氣通便之中藥。保持環(huán)境安靜舒適，避免下蹲、大笑、用力咳嗽、劇烈運動、提重物及按壓下腹部，可避免因腹壓增加而加重內出血及妊娠囊破裂，病情穩(wěn)定后可適當活動。部分患者在住院期間自覺無明顯不適，有的不聽勸阻擅自離院，對這些患者一定要反復強調臥床休息的意義及擅自離院的危險性、使其正確認識，密切配合治療。

循證問題5：病情觀察及出院指導。循證支持：通過查閱文獻獲知，宮外孕患者的病情潛伏，變化快，一旦破裂將出現失血性休克甚至死亡。不但要在住院期間密切觀察病情變化，而且要在出院時給予詳盡的出院指導。干預措施：（1）病情觀察：①護士要經常巡視病房，觀察生命體征的變化，觀察患者體溫、脈搏及面色，重視患者的主訴，按醫(yī)囑每4或6小時測血壓、脈搏、呼吸1次，急性期視患者情況每1或2小時測1次。②觀察患者腹痛情況。觀察有無腹痛，腹痛部位、腹痛性質、伴隨癥狀。注意與米非司嗣引起的腹痛相區(qū)別。向患者介紹異位妊娠的臨床表現和疾病發(fā)展的特征，密切觀察其腹痛情況。如腹痛加劇、肛門墜脹感明顯并伴有頭暈心慌等癥狀應及時報告醫(yī)師，做好術前準備。若治療2周后血β-HCG下降不明顯甚至增高，應考慮保守治療失敗。③注意陰道流血情況，一般胚胎死亡后機體內分泌發(fā)生變化，子宮內膜脫落，出現陰道流血，血量少，不多于月經量，指導患者勤換內衣內褲，保持會陰部清潔，避免上行感染。經常詢問及觀察有無陰道出血，陰道流血量常與腹腔內出血量不成比例，當陰道流血量不多時，不要誤以為腹腔內出血亦很少。如有陰道排出組織物，留給醫(yī)生檢查后送病理檢查。④每周復查1次B超，觀察盆腔包塊的大小，有無心血管搏動及盆腔積液情況，若盆腔包塊增大，原先無心血管搏動者出現搏動，盆腔液性暗區(qū)增多應考慮保守治療失敗。（2）出院指導：①定期復查：由于住院時間長，故一般當血β-HCG降至100 mIU/mL以下，盆腔包塊縮小或無明顯增大，自覺無腹痛時即可出院，曹澤毅[7]認為β-HCG＜100 mIU/mL時很少發(fā)生輸卵管妊娠破裂。但出院后仍須嚴格限制活動，每周來院復查血β-HCG，直到降至正常。董君[8]報道血β-HCG降至28 mIU/mL時仍有發(fā)生輸卵管妊娠破裂的危險。故在未完全治愈前，不能放松觀察。本研究中常規(guī)護理組1例經保守治療1個月后血β-HCG降為90 mIU/mL時出院，于出院后第5天因未嚴格限制活動而發(fā)生破裂，遂又重新入院行急診手術。②生育指導：待治愈后1個月可恢復性生活，但要注意避孕，嚴格避孕半年，最好1年。據報道1年后的輸卵管暢通率明顯高于1年以內者。出院后通過電話回訪等方式繼續(xù)追蹤患者的健康狀況，同時給予針對性的健康指導，真正達到促進婦女健康的目的。防止發(fā)生意外懷孕，因宮外孕保守治療后仍有10％的復發(fā)率和50％～60％的不孕率[9]，故未生育過的婦女在準備懷孕以前應行輸卵管通液或造影檢查，在被證實輸卵管通暢后方可懷孕，且懷孕后宜及早做B超檢查以排除再次發(fā)生宮外孕的可能。平時需養(yǎng)成良好的生活和衛(wèi)生習慣，并禁止吸煙（包括被動吸煙），因尼古丁可引起輸卵管的逆蠕動而易致宮外孕。

1.3 療效評定標準

痊愈：臨床癥狀消失，血β-HCG下降至正常，B超檢查附件包塊消失。顯效：臨床癥狀明顯緩解，血β-HCG每周持續(xù)下降＞30％，B超檢查附件包塊明顯縮小。有效：臨床癥狀稍緩解，β-HCG下降15％～30％，B超檢查附件包塊略縮小。無效：臨床癥狀未見緩解，β-HCG未下降反而升高，B超檢查附件包塊未縮小反而增大。

1.4 統計學處理

本研究統計學數據中的計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

循證護理組的相關知識知曉情況高于常規(guī)護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。循證護理組的治療效果優(yōu)于常規(guī)護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是指以證據為基礎的護理，指護理人員在護理實踐中將科研結論與患者需求相結合，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法[10]。宮外孕保守治療方法簡單、方便，且對患者損傷小，同時能夠保留輸卵管及生育能力[11]，故深受廣大有生育要求婦女的歡迎。但整個治療過程中需要患者自始至終的合作，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽均可導致治療失敗，尤其健康宣教顯得格外重要。循證護理是臨床護理的基礎，并蘊含在臨床護理之中。異位妊娠患者由于性格、文化程度、家庭狀況等方面的原因，以及涉及到生殖器和性方面的問題，許多患者覺得羞于啟齒，不愿詳談，大多數患者都會產生恐懼、緊張、憂慮、煩躁及自卑等心理，給診斷、手術及治療效果帶來極大的影響；此外，患者對相關知識的缺乏對治療效果也帶來了負面影響。通過運用循證護理理論，確定需要解決的護理問題，規(guī)范護理程序，尋找最佳的護理措施，這就是循證護理所遵循的原則，能夠達到最佳的治療效果。通過循證護理，同時也加強了其他的臨床護理工作，強化了基礎護理，重視了護理的各個環(huán)節(jié)，取得了較好的效果。從本研究中循證護理組和常規(guī)護理組照組相比具有明顯優(yōu)越性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治療效果，常規(guī)護理組治療無效率為26.7%，而循證護理組治療無效率為5%，低于王瑋等[12]報道的異位妊娠保守治療無效率6.76%。對異位妊娠保守治療的患者及其家屬通過情緒干預、認知干預、行為干預，患者能夠較好地了解本病的相關知識、藥物知識及病情觀察知識，使患者充分認識到保守治療的目的和遵醫(yī)行為的重要性，對自己的病情治療轉歸有較好的認識，擺脫負性情緒，滿足了患者對健康知識的需求。

總之，循證護理是在循證醫(yī)學基礎之中的一種現代醫(yī)學護理模式，要對異位妊娠患者進行科學的護理，就必須根據患者的心理狀態(tài)及護理問題采取循證護理方法進行護理，才可達到最佳的治療效果。

[參考文獻]

[1] Tanaka T，Hayashi H，kutsuzawa T，et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate： report of a successful care[J].Fertil Steril，1982，37（6）：851.

[2] 高新萍，閻華，吳文新.血清β-HCG與滋養(yǎng)細胞浸潤管壁深度的相關性研究[J].生殖醫(yī)學雜志，2005，14（5）：272.

[3] Dilbaz S，Caliskan E.Predications of methotrexate treatment failure in ectopic pregnancy[J].Journal of Reproductive Medicine for the Obstetricians and Gynecologist，2006，51（2）：87.

[4] 黃蕙.宮外孕保守治療患者的心理特點及對策護理[J].護理實踐與研究，2008，5（9）：107.

[5] 李玉斌，李偉.甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床應用[J].國外醫(yī)學（婦產科分冊），1996，23（4）：220.

[6] 羅麗云.宮外孕保守治療的臨床體會[J].內蒙古中醫(yī)藥，2009，9：23.

[7] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1323-1324.

[8] 董君.宮外孕保守治療的護理[J].局解手術學雜志，2009，18（4）：272.

[9] 鄭修霞.婦產科護理學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：90.

[10] 李小寒.循證護理資料的獲取方法[J].中華護理雜志，2003，38（1）：65.

[11] 陳亞俠，毛愉燕，謝辛.MTX不同方案治療輸卵管妊娠的療效及副反應分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（12）：749.

[12] 王瑋，王小平.宮外孕保守治療失敗原因分析[J].山西醫(yī)科大學學報，1998，29（3）：258.