精神科急診風險評估及護理干預

[摘要] 目的 建立適用于精神科急診患者風險評估體系，并評價其在精神科臨床中的應用效果。 方法 對于突然發(fā)病、病情急劇變化、危及自身或他人的安全、需要采取緊急處理等方面精神科急診患者進行風險評估分析。 結果 精神科急診患者安全保障與及時進行風險評估，采取相應的護理干預措施及護理人員具備一定的風險意識等因素有關。 結論 及時評估患者所面臨的風險，迅速判斷意識，了解主訴；實施適當、有效的治療；挽救生命、減輕痛苦；為患者繼續(xù)門診、住院、轉診提供服務，能有效保證急診精神患者的安全。

[關鍵詞] 精神科急診；風險評估；護理干預

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-142-03

急診（psychiatric emergency）是一種需要立即干預從而防止不良后果的情形，特點為突然發(fā)病、病情急劇變化、危及自身或他人的安全、需要采取緊急處理。急診精神病學（emergency psychiatry）是急診醫(yī)學的分支（原則和工作方法），以最短時間、最少數(shù)據(jù)、最敏捷思維、最簡單有效的方法、挽救患者生命是臨床精神病學的重要實踐領域[1]。精神科急診的使用率男女相等，單身者多于已婚者，約20%的急診患者與自殺有關，10%由于暴力，40%的急診患者需要住院治療，按急診癥狀群分類，以興奮狀態(tài)最常見，其次分別是意識障礙、急性妄想狀態(tài)、自傷自殺、急性精神藥物中毒等。最常見的診斷依次為急性心因性反應、精神分裂癥、精神分裂樣障礙、情感障礙等，多數(shù)急診者在夜間來診[2]。

1 資料與調查

1.1 一般資料

2010年1月～2011年12月筆者所在醫(yī)院對急診精神患者自殺、自傷行為（忽視、自虐），急性興奮激越、暴力行為，精神藥物過量或中毒，酒精濫用相關急診，器質性疾病引起的譫妄，精神藥物副反應等實施風險評估，及時采取相應護理干預，為急診精神患者的安全起到了保障作用。精神科急診患者的分類，2010年1月～2011年12月筆者所在醫(yī)院急診1 650例，各類疾病占比例情況。

1.2 調查方法及結果

為了探討影響精神科急診就診的因素及干預措施，對人群特點進行臨床描述，對2010年1月～2011年12月，精神科急診患者1 650例進行調查，結果：精神分裂癥占56.97%，所占比例最高；情感障礙次之，占32.60%，由于地域的原因，筆者所在醫(yī)院精神分裂癥及情感障礙患者住院人數(shù)仍然占入院總數(shù)量的70%以上。

2 精神科急診的常見原因

2.1 精神疾病

精神科急診增加同時也與患者周圍的小環(huán)境變化有關，忽視和虐待導致的急診，較精神患者肇事更多見。部分急診室里的暴力行為與家庭沖突有關，精神疾病可以直接導致家庭暴力，家庭沖突也可以導致精神癥狀惡化[3]。

2.2 軀體疾病

神經(jīng)科疾病如腦炎、癲癇也可以引起精神異常和暴力行為，因潛在的軀體疾病使原有精神疾病惡化占急診者19%，患嚴重軀體疾病約有1/3的患者出現(xiàn)精神癥狀[3]。

2.3 其他因素

隨著社會的不斷發(fā)展，人們承受的社會壓力越來越多，延伸出更多的精神方面的問題，而大多數(shù)的人對于自身精神方面的問題還是存在或多或少的抵觸情緒，導致基本是發(fā)生比較嚴重的心理問題時才會求助醫(yī)生，而很多礙于世俗的偏見的家屬及患者也樂于避開更多的公眾視線選擇在夜間就醫(yī)，這種相較于普通內(nèi)外科有一定的特殊性[4]。

3 精神科急診患者的評估方法

3.1 急診評估的目標

是及時評估患者所面臨的危險，急診服務的最終目的，是為患者提供一個安全的場所和恰當?shù)呐R床處置，急診醫(yī)生、護士必須作出初步診斷，鑒別促發(fā)因素和患者的即刻需要，給予治療或急診入院。

3.2 急診評估與平診全面評估的區(qū)別

在時間緊迫信息量有限情況下，盡快集中在疾病的主要方面，安全第一原則。向一切知情人了解情況，接觸患者前掌握更多信息。集中檢查患者最明顯的癥狀，不過多地牽涉應激性生活事件，防止被誤導。

3.3 迅速作出判斷急診類型及原因

自殺、自傷引起的生命危險，家庭糾紛、忽視導致生命危險，嚴重激越、譫妄、造成的衰竭，妄想、幻覺造成的潛在危險等，作出應對，并結合病史視觸叩聽、精神檢查和必要的實驗室檢查作初步診斷。

3.4 對嚴重興奮激越的患者可以先行保護性約束，再做檢查

已經(jīng)約束的患者暫時不要解除約束。

4 精神科護理干預方法

4.1 暴力行為是精神科急診最常見的嚴重緊急情況

必須立即處理，大多數(shù)患者發(fā)生暴力后被家人、同事、警方強制送來，要處理直接實施的暴力行為，預防潛在的暴力。

4.2 暴力行為的表現(xiàn)

重點評估患者發(fā)生暴力行為的可能性，如有無自知力，是否存在與暴力行為有關的精神癥狀，包括敵意、興奮、激動、幻覺妄想和躁狂狀態(tài)等，目前是否仍有行為和企圖[5]。

4.3 對潛在的危險和人身安全保持經(jīng)常性意識

要保持環(huán)境安全診室的設施和布局應盡可能得令人愉快和放松，要減少盲點，保持退路，減少潛在的武器，工作人員均接受安全和急診處置培訓。

4.4 了解暴力傾向特征

男性、年輕、貧窮、文化程度低、缺乏社會家庭支持是暴力發(fā)生的高危因素，其他特征：過量飲酒；有被捕和犯罪行為史；童年受虐待史。

4.5 識別暴力行為的早期預兆

暴力威脅要特別予以重視，病情惡化、特別是針對某個人的妄想幻覺，行為突然改變，內(nèi)心緊張的外在表現(xiàn)如喊叫、低聲自語，重復以前與暴力有關的行為[6]。

4.6 暴力性事件發(fā)生時的應對

急診首先考慮的問題是安全，患者是否存在暴力危險，患者、醫(yī)生護士、他人的安全，立即采取的能夠保證安全的行為是法律允許的，暴力在急診服務中不應該寬容和忍耐，言語安慰、軀體約束、藥物治療[7-8]。

5 討論

接待精神科急診患者，急診工作人員必須懂得患者正處于軀體和精神的嚴重應激，非常脆弱，會出現(xiàn)各種各樣的感覺和錯覺，經(jīng)常因不現(xiàn)實的思維而影響他們對治療的反應，司法鑒定的患者，現(xiàn)實檢驗能力受損，可能不理解醫(yī)生是要幫助他。有的患者受既往不良治療經(jīng)歷的影響，可能非常敵對。因此通過以下程序來應對精神科急診患者。

（1）通過詢問病史，在接觸患者前盡可能掌握更多信息，向一切知情人了解情況，及患者的主訴。（2）接近Access，試著與患者直接接觸，清除可移動的桌椅，器具，請旁觀者離開。（3）給患者時間讓其安靜下來，大多數(shù)患者可經(jīng)言語勸慰有所緩解，對話多的患者要允許他們宣泄、發(fā)牢騷，有時傾聽是最好的安慰。（4）從作自我介紹開始，表明自己的醫(yī)務人員身份。（5）鎮(zhèn)靜地談話，向患者保證，你會幫助他們，要想辦法找出使患者激動的原因，避免正面對抗，對患者的妄想要保持中立，用清楚直接、非威脅性的、誠懇的言語幫助混亂、激動的患者鎮(zhèn)靜下來。（6）姿勢：站在患者旁邊，減少威脅、縮小目標，把雙手放在前面讓患者看見，不要讓患者誤認為你藏有武器。（7）不要單獨接觸患者，要配有適當?shù)墓ぷ魅藛T，經(jīng)過適當?shù)挠柧殤獙Ρ┝Γ瑧哂屑s束條件來控制暴力，在沒有約束條件的場所，要請求援助。（8）設置搶救設備，留觀床位，安排具有復蘇設備的救護車進行綜合醫(yī)院轉診，安排精神科會診或住院。

6 結論

經(jīng)過2年的急診精神患者就診、檢查，形成了系統(tǒng)評估及護理干預體系，從了解患者主觀體驗，自我介紹、傾聽，自身安全防護及關注在場其他人員的安全，并通過進一步言語安撫、身體約束、藥物治療，治療和評估相結合，注重言語安慰和人文關懷及自尊受損失問題，同時以尊重、調解、關心的態(tài)度進行溝通，適時采取心理治療方法從而保證了急診精神科患者的安全。

[參考文獻]

[1] 崔雯，黃秀琴.精神科急診護理的風險與對策[J].中國實用醫(yī)藥，2010，6（5）：268-269.

[2] Victore Janka.Plantarum novarum turcicarum breviarium[J].Oesterreichische Botanische Zeitschrift，2010，6（7）：173-182.

[3] 吳瑾瑾.夜間急診精神科的護理和救治[J].健康必讀，2011，12（5）：146-147.

[4] 李錚，王志英.精神科護理學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：81-102.

[5] 王雪玲.精神科病房的護理風險管理[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（24）：120-121，138.

[6] 劉麗娟.住院精神病患者康復期的心理護理[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（17）：140.

[7] 常新穎.醫(yī)院急診科護理的風險評估及管理對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（35）：83-84.

[8] 陳金萍.急診科護理風險及防范對策[J].齊魯護理雜志，2011，17（12）：114-115.