微創單邊椎弓根螺釘椎間融合的手術配合

[摘要] 目的 探討單邊固定椎體間融合治療腰椎退變性疾病的手術及護理配合措施。 方法 2010年1月～2012年3月對20例腰椎間盤突出伴腰椎不穩患者行微創單邊椎弓根內固定+椎間孔入路椎間Cage融合術。通過總結手術配合經驗，探討手術過程中的配合重點。 結果 所有患者術后腰腿疼痛、麻木癥狀得到緩解，手術室護士對椎間融合手術有了更深的了解，手術配合上能熟練掌握。 結論 采用微創單邊固定椎間融合術治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩療效明顯，費用降低，創傷小，愈合快，是治療腰椎退變性疾病的理想方法。

[關鍵詞] 微創；腰椎；椎間融合；椎弓根螺釘固定；手術配合

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-144-02

腰椎退行性疾病是由于腰椎退行性病變引發椎間盤功能異常，腰椎韌帶松弛，關節突增生，同時進一步導致運動節段失穩的臨床癥候群，包括退變性腰椎間盤疾患、退變性腰椎管狹窄、退變性腰椎側彎及退變性腰椎滑脫[1]。目前治療的方法有多種，其原則為減壓固定融合。腰椎后路椎體間融合（PLIF）充分考慮了腰椎負荷主要由前柱承擔的生物力學特點，得到了廣泛的臨床應用[2]。統計學顯示，近十余年內腰椎融合的應用呈逐年增加的趨勢[3]。根據各種內固定方法的實踐研究，椎弓根螺釘因可同時固定“三柱”，已成為腰椎固定的共識，其優點為操作方便，固定牢靠，常規為雙側固定及植骨融合。近來臨床隨訪發現雙邊固定手術剝離大，患者術后或多或少有手術部位的不適感，且經濟代價高，創傷大，術后恢復慢。筆者所在醫院2010年1月～2012年3月應用單邊椎弓根固定及椎體間Cage融合術（TLIF）治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩取得滿意療效，現將技術總結和護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腰椎間盤突出伴腰椎不穩患者20例，男15例，女5例，年齡53～75歲，腰4、5椎間盤突出伴不穩16例，腰5骶1椎間盤突出伴不穩4例。術前均有神經根性癥狀及不同程度腰痛。術后隨訪18個月。

1.2 手術方法

麻醉方式：全麻。體位及切口：取俯臥位，后正中切口，長度3～5 cm。減壓及融合：稍剝離患者椎旁肌肉，暴露關節突關節，半椎板拉鉤牽開，定位后在病變間隙上下常規置入椎弓根螺釘，根據神經根管狹窄情況鑿除上一椎體下關節突全部及部分上關節突內側部分，充分減壓根管，增加操作空間，保護神經根，常規切除椎間盤，刮除軟骨板，放入Cage試模，選擇合適Cage放入自體松質骨打壓后錘擊打入間隙內，C臂機透視螺釘及Cage位置良好，關閉切口。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20例手術患者平均手術時間為（90±10）min，出血量為（200±15）mL，住院時間為（10±2）d，并發癥的發生幾率小，術后18個月按照日本骨科學會（JOA）脊髓功能評分來觀察術后療效，結果與雙側椎弓根螺釘椎間融合相比有明顯的優勢。術前術后對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 結論

單側內固定有效地較少了手術時間、出血量、住院時間及醫療費用，同時減少了內植物置入時的風險。無論在生物力學水平，還是從臨床療效分析，單側椎弓根螺釘固定均有明顯的優勢[4]。

4 手術配合

4.1 術前準備

4.1.1 患者準備 根據病情需要做好相應的準備，通過交流了解患者的心理狀況，從言語上給予安慰和鼓勵，以臨床手術成功的患者為例，增強患者戰勝疾病的信心，確保手術順利配合。

4.1.2 手術間準備 手術安排在百級或千級層流手術間，減少任何可能發生的感染。

4.1.3 物品準備 術前1 d與供應室取得聯系，敷料器械高壓滅菌。植入性材料在生物學檢測合格的情況下方可使用，器械準備包括椎間盤器械全套，脊柱后路釘棒系統，椎間融合器械一套，同種異體骨一包。

4.1.4 手術室內配套設施的準備 C臂X線機、麻醉機、監護儀、吸引器、高頻電刀電凝。

4.2 巡回護士的配合

4.2.1 選擇骨科專用牽引床 便于手術中在X光下進行復位內固定，以保證良好的手術效果，也是手術順利進行的基本條件。

4.2.2 做好術前準備 患者進入手術室時，認真核對患者的姓名、床號、住院號、手術部位、手術準備情況。宜用18號留置針建立兩條良好的靜脈通道，配合麻醉師進行全身麻醉。

4.2.3 安置體位 配合醫生擺好俯臥位，雙髖、雙膝關節屈曲20°，膝關節及小腿下墊海綿墊，使踝部背曲，足趾懸空。雙上肢放置頭部兩側，用約束帶固定，松緊適宜，防止下墜。肩肘呈90°，肘部墊保護墊。頭部自然放在馬蹄形頭架上，頸部保持生理彎曲[5-6]。在安置手術體位時除了正確、安全、動作輕柔、用力協調一致外，還要注意盡量減少對患者生理功能的影響，使患者舒適[7]。

4.2.4 嚴密心電監護 在手術過程中，配合麻醉師密切觀察患者生命體征，做好輸血前的一切準備。根據病情及時調整輸液、輸血的速度，在醫生的指導下應用各種治療藥物。同時根據手術需要及時調整牽引床和C臂機的位置，保證手術的順利進行。

4.2.5 把好無菌關 嚴格執行無菌操作是手術成功的重要條件之一。手術過程注意手術間的安靜整潔，關注層流是否正常運行，控制流動人員的出入，減少感應門的開啟次數。同時要保持手術野整潔無菌，及時清除手術臺上的血跡，督促手術人員的無菌操作 ，杜絕污染現象的發生。

4.2.6 安全運送患者 手術結束后，巡回護士認真檢查安置各個管道，和麻醉師、醫生共同為患者翻身。術后患者處于全麻狀態，全身肌肉處于松弛狀態，翻身時容易出現危險，巡回護士必須有較強的責任心。

4.3 器械護士的配合

（1）常規配合醫生消毒皮膚。鋪無菌巾，和巡回護士共同清點用物。（2）C形臂X線機腰椎側位檢測下定位。確定手術側上下椎弓根中心點，沿兩中心點橫向劃線，棘突旁開1～4 cm縱向劃線，兩交點間即為手術切口，切口長3.0～3.5 cm。（3）遞圓刀片經椎間孔入路取棘突旁開約3.5 cm，切開胸腰筋膜后，遞Cobb剝離器鈍性剝離。用電刀清除椎板及關節突上附著的軟組織，椎間孔入路用椎板咬骨鉗沿上關節突外側緣向內側緣咬除上下關節突；后側入路則咬除上位椎板及部分上下關節突內側部分。切除相應黃韌帶后，顯露突出的椎間盤、神經根及硬脊膜囊，探查椎管情況時，準備好減壓吸引器頭及刮匙，邊刮出碎骨塊邊沖洗吸引，防止吸力過大而損傷脊髓。神經根管狹窄者遞槍狀咬骨鉗、髓核鉗和刮匙予以充分減壓。將神經根及硬脊膜囊用神經根拉鉤牽向內側，外側緣注意保護上位神經根，微型尖刀十字切開椎間盤纖維環，用不同型號的椎間盤鉸刀及刮刀清除椎間盤及軟骨終板，直至上下椎體的骨性終板，將椎間融合器試模逐級伸入椎間隙并恢復椎間隙高度，將減壓的自體骨或同種異體骨修剪成小顆粒植入椎間隙，再將填滿骨塊的單枚cage斜行植入椎間隙中。C形臂X線機透視下確定上下椎弓根釘的進針點并植入椎弓根螺釘，連接單側釘棒。（4）配合醫生檢查。內固定裝置的位置正確后，沖洗傷口。放置引流管，縫合切口。

5 討論

通過20例單側單邊椎弓根螺釘椎間融合的手術配合，筆者討論出了以下手術重點：手術體位的正確擺放是此類手術成功的關鍵，正確的手術體位既讓患者在術中舒適、安全、無并發癥發生，又充分暴露術野，便于醫師操作，也可保障氣道通暢、循環穩定，并且有利于巡回護士、麻醉師對病情的觀察[8]；手術配合的護士熟練掌握手術配合過程，減少手術時間，能減少并發癥；醫護人員術中應嚴格執行無菌操作，強化無菌觀念，避免發生感染。

[參考文獻]

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[3] Untch C，Liu Q，Hart R，et al.Segmental motion adjacent to an instrumented lu mbar fusion：the effect of extension of fusion to the sacrum[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（21）：2376-2381.

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