肝炎后肝硬化并發消化道大出血的臨床護理

[摘要] 目的 探討肝炎后肝硬化并發消化道大出血的內科護理要點。 方法 2009～2011年在筆者所在醫院治療的24例肝炎后肝硬化并發消化道大出血的患者，采用回顧性分析方法對臨床治療方法和護理措施進行分析。 結果 24例患者經積極的救護后，22例得到有效控制好轉出院，有效控制率為91.7％，2例死亡，死亡率為8.3％。 結論 嚴密的病情觀察、及時有效的診治方法、精心的護理措施是搶救肝炎后肝硬化并發消化道大出血的關鍵。

[關鍵詞] 肝炎后肝硬化；消化道大出血；護理；防治

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-156-02

在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因，肝炎后肝硬化并發消化道大出血的病情兇險，是臨床常見的危急重癥之一，具有發病急、進展快、并發癥多、死亡率高、治療棘手、預后不良等特點[1-3]。所以預見性的病情觀察、及時有效的診治方法和全面細致的護理措施是減少失血性休克、肝昏迷等并發癥的發生，提高搶救成功率，減少死亡率的關鍵。對筆者所在醫院消化科2009～2011年收治肝炎后肝硬化并發消化道大出血患者24例的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

選取筆者所在醫院科室收治的肝炎后肝硬化并發消化道大出血的患者24例為研究對象，男17例，女7例，年齡32～69歲，平均（50.0±7.3）歲，患者經胃鏡及鋇餐檢查均有食道胃底靜脈曲張，伴胃黏膜糜爛者3例，胃潰瘍者1例，實驗室檢查肝功能Child A級5例，B級11例和C級8例，其中腹水伴黃疸8例，肝昏迷1例，出現失血性休克3例，死亡2例，除死亡外其他患者均好轉出院。

2 護理

2.1 藥物的應用

（1）積極補充血容量：立即建立兩條靜脈通道，盡早輸血，宜輸鮮血，輸血過程中嚴密觀察血壓、脈搏變化。（2）應用生長抑素或垂體后葉素，因生長抑素和垂體后葉素均可收縮腎動脈、致腎小球灌注減少，用藥過程中注意觀察血壓、脈搏、血糖、尿量、有無水腫、腹部不適、腹痛等副反應。（3）其他止血藥物應用：如去甲腎上腺素、維生素K、血凝酶等。

2.2 三腔二囊管的應用

此法患者較難適應，應用前應向患者解釋清楚，征得同意后再做。使用前先檢查氣囊有無漏氣，插管過程中注意觀察患者的呼吸、面色、意識、瞳孔等變化，置管期間要加強護理，經常吸盡患者咽喉部分泌物，防止發生吸入性肺炎和肺膿腫。慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息。

2.3 一般護理

出血活動期患者需絕對臥床休息，取平臥位，雙下肢略抬高，頭偏向一側，口角稍向下，或取側臥位，指導患者勿將血塊咽下，以免加重惡心、嘔吐，及時清理口腔血塊，防止嘔吐物誤吸引起窒息，保持呼吸道通暢，吸氧3～4 L/min。保持大便通暢，必要時予乳果糖或生理鹽水高位灌腸，清除腸腔內容物，阻止氨的吸收。

2.4 心理護理

急性大出血期間，患者常有煩躁、恐懼、焦慮心理[3]，護士應守護在患者身旁，嚴密觀察病情變化，關心、安慰患者，增加患者的安全感，指導自我調節、放松訓練的方法，減輕緊張、恐懼心理，煩躁者做好安全措施，防止意外的發生，必要時輔以鎮靜劑如地西泮、異丙嗪等，忌用嗎啡、巴比妥類藥物，以免誘發肝性腦病的發生。保持心情平和，以免緊張、恐懼的心理使腎上腺素分泌增加，血壓升高，誘發和加重出血。

2.5 飲食護理

向患者講解合理飲食是避免上消化出血誘因的重要環節，出血活動期應禁食，出血停止后48～72 h給予溫涼、無刺激性流質飲食，如牛奶、豆漿、米湯、蛋湯、菜湯等，少量多餐。出血愈合期，無嘔血，改為半流質飲食，如稠稀飯、稠藕粉、瘦肉末、蒸雞蛋、菜末、爛面條等。出血恢復期，由少量多餐逐漸過渡到正常三餐，忌生、冷、粗、硬、多渣、刺激性飲食，忌煙酒、咖啡、濃茶、過甜、過酸飲料等，腹水患者給無鹽或低鹽飲食。

2.6 觀察病情變化

（1）嚴密觀察患者神志、生命體征、面色、每小時尿量、肢體溫度等變化，觀察嘔血物及大便的量、色、質、次數。如果出血停止，則患者脈搏、血壓穩定在正常水平，大便轉黃色。如果患者反復嘔血，甚至由咖啡色轉為鮮紅色，黑便次數增多，轉為暗紅色或鮮紅色，腸鳴音亢進，經足量擴容后，血壓仍波動或下降、脈搏快而微弱、尿量少于30 mL/h、肢體發涼、出汗、煩躁不安并結合實驗室檢查血紅蛋白持續下降、氮質血癥持續加重，說明有繼續出血的可能性。（2）注意患者有無胸悶、煩躁不安、氣急、口唇發紫、面色蒼白、冷汗等窒息前癥狀。（3）注意患者的神志、性格、行為的變化，測試患者的思維能力、定向力，有無撲翼樣震顫，警惕肝性腦病的發生[2]。（4）每日詳細記錄出入量，判斷腹水的發生。如發現上述異常情況及時向醫師報告，并作好相應的準備工作，如急救物品、藥品、吸氧裝置、靜脈切開包、吸痰器、配血準備等[3-4]。

3 結果

22例患者均得到有效控制，病情好轉后出院，2例死亡，有效控制率為91.7％、死亡率為8.3％。其中治療后12 h內病情明顯好轉，血壓平穩，未再出現嘔血15例，24 h止血4例，72～96 h后出血停止3例。1例患者入院后4 h內因出血量很大，死于失血性休克，1例患者于入院第13天出現肝衰竭而死亡。

4 討論

肝炎后肝硬化并發消化道大出血約25％的患者在第1次大出血可直接因失血引起嚴重休克或因肝組織嚴重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡[5]。肝功能損害使凝血酶原合成發生障礙加上脾功能亢進，使血小板減少，以致出血不易自止，在部分患者，出血雖然自止，但常又復發[6]。所以這就需要醫務工作者有靈活應變的能力、嫻熟的搶救技能、敏銳的觀察力，精心的基礎護理，在第一時間搶救患者，為患者贏得生命，提高生活質量，同時提高警惕，防止再次出血的可能，并做好詳細的健康教育和出院指導，才能提高搶救成功率、減少復發率，降低死亡率。從臨床資料分析結果得出有效控制率為91.7％、死亡率為8.3％，說明采取的治療和護理措施是有效的、成功的。

[參考文獻]

[1] 張延萍.肝硬化食管靜脈曲張患者的分期護理[J].護理學雜志，2006，21（3）：29-30.

[2] 楊莉英.肝硬化消化道出血的觀察與護理[J].中國實用醫藥，2011，6（1）：211-222.

[3] 石云.肝硬化并發消化道出血的心理護理體會[J].中國現代藥物應用，2010，4（14）：215-216.

[4] 郭彩霞，何玉.消化道大出血患者的護理干預[J].中外醫療，2010，29（23）：156.

[5] 侯英華.止血治療的護理[J].齊魯護理雜志，2004，10（12）：933.

[6] 王宏，賈麗艷.肝硬化合并上消化道出血的護理體會[J].實用醫技雜志，2007，12（14）：32.